República Bolivariana de Venezuela
Ministerio del poder popular para la salud
Servicio
autónomo del hospital central de Maracay
Módulo de investigación y docencia
Especialización en Nefrología
COMPLICACIONES
DE LOS ACCESOS VASCULARES EN LOS PACIENTES DE HEMODIALISIS DEL HOSPITAL
CENTRAL DE MARACAY DURANTE EL PERÍODO JUNIO-AGOSTO 2017
Autores:
Agüero Roselyn
roselynaguero@gmail.com
Gámez Edimar
edymar_gm@hotmail.com
Resumen
El presente estudio denominado
“Complicaciones de los Accesos Vasculares en los Pacientes de Hemodiálisis
del Hospital Central de Maracay, período
Junio–Agosto 2017; es un estudio descriptivo, transversal, cuyo objetivo es
determinar las complicaciones más frecuentes de los accesos vasculares en los
pacientes en hemodiálisis, en una media de 109 pacientes presentándose 31
casos de infecciones representadas por: Infecciones de orificio de
catéter endovascular, incluso endocarditis, correspondiente al 33,7% de los
casos. La infección fue la principal causa asociada a un aumento de la.
Generalmente dicha infección se produce por la migración de la propia flora de
la piel del paciente a través de la zona de punción y sobre la superficie
exterior de catéter. Más frecuentemente, la infección puede ser secundaria a la contaminación de los conectores del catéter,
de las luces durante la diálisis o de la perfusión de sueros. Durante los
episodios de bacteriemia los lugares más
alejados pueden colonizar también los catéteres; las bacterias Gram positivas
son las principales culpables.
Palabras Claves:
Accesos Vasculares, Hemodiálisis, Catéter, Infección endovascular.
Introducción
El número de pacientes afectados de
insuficiencia renal crónica que precisan de tratamiento sustitutivo de la
función renal está aumentando en los
últimos años en progresión líneal. Las infecciones asociadas a los catéteres
utilizados para hemodiálisis constituyen una de las
causas de morbimortalidad más importante en estos pacientes que precisan un
tratamiento sustitutivo renal permanente. El riesgo de muerte atribuible a
sepsis es 100 veces más que en la población general. El 75% de las muertes son
causadas por una bacteriemia y el acceso vascular en hemodiálisis es la primera
fuente de bacteriemia. Además, los catéteres venosos centrales
son los que presentan mayor riesgo de bacteriemia y muerte comparadas
con otros accesos vasculares. En la actualidad, tanto las recomendaciones
norteamericanas como las europeas sugieren limitar drásticamente la utilización
de los catéteres para evitar el aumento de la morbimortalidad de los pacientes
en hemodiálisis. Datos de estudios recientes indican que el 15,1% de los
pacientes en hemodiálisis mediante catéter fallecen en los primeros 90 días
desde el inicio de esta técnica comparado con sólo el 6,7% en los pacientes con
FAV.
La incidencia de infección de catéter
utilizado para hemodiálisis es por término medio de 3,5 episodios por 1.000
días de catéter, aunque varía entre los catéteres no tunelizados y los CVCT. Se
estima que el catéter es el origen del 50-80% de las bacteriemias en pacientes
en hemodiálisis y que el riesgo de bacteriemia es de hasta el 48% a los 6 meses
de la inserción. Según las distintas series, la incidencia en los catéteres no
tunelizados es de entre 3,5 y 6,5/1.000 días de catéter, mientras que en los
CVCT es de 1,6-5,5 por 1.000 días de catéter. El lugar de inserción del catéter
tiene un papel importante en el riesgo de infección. En los catéteres no
tunelizados la vía femoral es la que se infecta con mayor frecuencia (7,6
episodios/1.000 días de catéter) comparada con la yugular (5,6 episodios/1.000
días de catéter) y la subclavia (2,7 episodios/1.000 días de catéter.
El origen de la infección de los
catéteres utilizados para hemodiálisis más frecuente es la colonización
endoluminal que se produce a través de las conexiones externas por manipulación
(26%). La colonización extraluminal por migración de la flora de la piel a
través del trayecto cutáneo de fibrina alrededor del catéter es más frecuente
en catéteres con menos de 10 días de inserción. Menos comunes son las
infecciones producidas por vía hematógena desde otro punto de infección (3-10%)
o por la contaminación de los líquidos de infusión. Los principales agentes
causantes de infección por catéter son los estafilococos en especial S.
epidermidis son los microorganismos más frecuentemente aislados. Existe una
elevada tasa de portadores de S. aureus en pacientes hemodializados (prevalencia:
30-60%), por lo que se observa una proporción más elevada de infecciones por
este microorganismo que en otros grupos de pacientes. Otros microorganismos de
la piel como Streptococcus, Bacillus y Corynebacterium también se han
implicado. El aislamiento de bacilos gramnegativos (BGN) (Pseudomonasaeruginosa)
o por hongos (Candida) es menos frecuente y suele estar relacionado con la
contaminación, extrínseca.
Desarrollo
La
necesidad de acceso vascular en pacientes con insuficiencia renal puede ser
temporal o permanente. La necesidad de un acceso temporal varía desde varias
horas (diálisis única) a meses (si se utiliza durante un período de espera
hasta la maduración de una fístula arteriovenosa). El acceso temporal se
establece con la inserción percutánea de un catéter en una vena grande (yugular
interna, femoral o, menos preferible, subclavia). La construcción de un acceso
vascular permanente permite el acceso repetido al vaso de meses a años.
El
acceso permanente ideal es el que suministra un flujo adecuado para la prescripción
de diálisis, dura mucho tiempo y tiene una tasa baja de complicaciones. Las FISTULA
ARTERIOVENOSA autólogas son las que mejor satisfacen estos criterios porque
tienen una mejor tasa de funcionamiento a los 5 años y durante este período
requieren muchas menos intervenciones que otros tipos de accesos a la
circulación. Los accesos protésicos arteriovenosos (AV) se realizan mediante la
inserción subcutánea de un tubo recto, curvo o en forma de asa (loop) entre la
arteria de una extremidad y la vena. En determinadas circunstancias también se
colocan como accesos permanentes catéteres elásticos (cuffs) de silicona de
doble luz con anclaje en una vena yugular interna. Aunque la fistula arteriovenosa
autóloga es claramente el acceso deseable para pacientes que inician hemodiálisis,
en Estados Unidos el uso de injertos AV es desproporcionado y asimismo aumenta
cada vez más la dependencia de catéteres centrales permanentes con anclaje
(permacath). Las pautas KDOQI (Dialysis Outcomes Quality Improvement) desarrolladas
por la National Kidney
Foundation promueven la construcción de FISTULA ARTERIOVENOSA y una derivación
más temprana de los pacientes al nefrólogo, lo que permite una evaluación y
práctica precoz de la
FISTULA ARTERIOVENOSA o del injerto, minimizando, por tanto,
el uso de catéteres venosos.
En
tal sentido, los accesos vasculares temporales empleados en las diferentes
técnicas de depuración sanguínea extracorpórea están indicados fundamentalmente
en:
1.
Fracaso renal agudo reversible.
2.
Tratamiento de intoxicaciones diversas mediante hemoperfusión o hemodiálisis.
3.
Recambio plasmático mediante plasmaféresis.
4.
En algunas situaciones especiales, durante el tratamiento ya establecido de la
insuficiencia renal crónica, como son el mal funcionamiento, trombosis y la
infección del acceso previo, es decir, cuando exista una falta transitoria del
acceso vascular definitivo.
5.
Diálisis peritoneal con fallo de la técnica o sobrecarga de volumen.
6.
Pacientes con trasplante renal no funcionante.
En
base a esto, los catéteres venosos centrales
son los accesos vasculares de última elección por los nefrólogos; sin
embargo, su uso en los siguientes casos:
–
Deben ser implantados ante la imposibilidad de reparación precoz del AV
definitivo; o bien cuando la reparación del acceso ha fracasado y se está a la
espera de la creación de un acceso vascular nuevo y su posterior maduración.
– En
pacientes que han presentado una evolución muy rápida de la insuficiencia renal
y el equipo multidisciplinar no ha podido derivarlos al cirujano vascular con
el tiempo suficiente.
– En
pacientes no conocidos por el servicio de nefrología y que se presentan con una
insuficiencia renal crónica terminal, con necesidad de diálisis urgente.
Siendo
las dos últimas las causas más comunes en el servicio de nefrología del
hospital central de Maracay, donde el uso de catéteres bilumen en pacientes con
indicación urgente de terapia sustitutiva de la función renal es a diario; ameritando
que los pacientes, familiares y personal médico y enfermería tengan total
conocimiento sobre los cuidados del mismo, para asi evitar complicaciones.
Estas
complicaciones pueden ser:
- Mantener
una higiene personal escrupulosa para evitar posibles infecciones. El paciente
puede ducharse con precaución, manteniendo la zona de implantación y el catéter
protegidos con apósito impermeable. Es conveniente que la ducha sea rápida y no
incluya el lavado de cabeza que se hará aparte.
- Mantener
siempre tapado el orificio de inserción del catéter.
- Comunicar
a las enfermeras que le atienden la aparición de dolor o calor en la zona de
inserción o fiebre.
- Comunicar
igualmente la aparición de dolor, hinchazón o cambio de color en el miembro
donde tiene colocado el catéter.
- Medidas
a seguir en caso de hemorragia: en caso de rotura, deberá pinzar el catéter y
ponerse en contacto con la unidad de diálisis.
- En
caso de salida del catéter deberá apretar el orificio de inserción y avisar a
la unidad de diálisis.
Por el contrario, las complicaciones del uso de catéter
bilumen pueden ser las siguientes:
Complicaciones
inmediatas
1. Punción
arterial
2. Neumotórax
3. Hemotórax
4. Arritmias
5. Embolismo
gaseoso
6. Perforación
de la vena o de la cavidad cardíaca
7. Taponamiento
pericárdico
Complicaciones
tardías
1. Infección
2. Trombosis
3. Estenosis
vascular
4. Lesión
de estructuras adyacentes
5. Plexo
braquial
6. Tráquea
7. Nervio
recurrente laríngeo.
La infección es la principal causa de la retirada de los
catéteres y aumenta la morbimortalidad. Generalmente se produce por la
migración de la propia flora de la piel del paciente a través de la zona de
punción y sobre la superficie exterior del catéter. Más frecuentemente, la
infección puede ser secundaria a la contaminación de los conectores del
catéter, de las luces durante la diálisis o de la perfusión de sueros. Durante
los episodios de bacteriemia los lugares infectados más alejados pueden
colonizar también los catéteres; las bacterias grampositivas (generalmente
estafilococos) son las principales culpables.
En el servicio de nefrología del hospital central de
Maracay, las complicaciones del uso de los catéteres bilumen, las más comunes
son: Infecciones del acceso vascular y punción arterial.
En una media de 109 pacientes en tres meses (junio,
julio, agosto del 2017) se presentaron 31 casos de infecciones, representadas
por infección de orifico de catéter, endovascular, incluso endocarditis,
correspondiente al 33,7% de pacientes.
La bacterias son diversas, y van desde grampositivas
hasta gramnegativas, donde las más común es la pseudomona auriginosa.
En cuanto a los casos de punción arterial, no se lleva un
registro sobre esta complicación, debido a que los casos que se han presentado
no generan secuelas en el paciente y no impiden la canulacion de la vena.
Aunque actualmente, en el servicio de nefrología del
hospital central de Maracay, hay una importante cifra de pacientes con
catéteres bilumen, en vez de fistula arteriovenosa, éstos pueden ser utilizados
por periodos prolongados si se tiene las medidas higiénicas adecuadas, tanto el
médico, en la colocación del acceso vascular, el personal de enfermería,
durante la conexión y desconexión al monitor, así como también el paciente en
sus actividades cotidianas.
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Conclusión
La prevención de infecciones asociadas a catéteres
utilizados para hemodiálisis se basa de forma general en el correcto
cumplimiento de las medidas de asepsia durante la inserción y el mantenimiento
de las vías vasculares: lavado de manos, barrera completa en inserción del
catéter y lavado cutáneo. Varias medidas se han asociado con una disminución en
las infecciones asociadas a catéter en pacientes en hemodiálisis:
a) Mejora
de las condiciones higiénicas en las unidades de hemodiálisis.
b) Utilizar
la técnica del sellado del catéter.
c) Tratamiento
regular del lugar de salida de los Catéteres Venosos Centrales.
d) Tratar
médicamente a los portadores nasales de S.
aureus.
En la actualidad, se está ensayando el empleo de
catéteres impregnados con plata, antibióticos o antisépticos con distintos
resultados y sin conclusiones definitivas en la prevención de la infección del
catéter en este tipo de pacientes.
En relación a la punción arterial, el médico que coloca
el acceso debe tener amplio conocimiento sobre la anatomía de la zona, además
de conocer las comorbilidades del
paciente, que aunque no es impedimento para su colación si lo hace más
complicado, de igual forma aquellos pacientes que han tenido múltiples accesos
vascular serán de difícil abordaje para próximas colocaciones de catéter
bilumen para hemodiálisis.
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