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Salud Del Estado Aragua
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Hospital Central De Maracay
CoordinaciónDe
Investigación e Docencia y Extensión
ENSAYO
SOBRE INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO DE
CARA INFERIOR CON EXTENSIÓN A VENTRÍCULO DERECHO
Facilitador:
Dr. PhD. Richard Palma Autor: Dr. William José Hernández
Correo: willche2906hotmail.com.
Diciembre,2016
RESUMEN
Los
síndromes coronarios agudos son unas de las principales causas de muerte a
nivel mundial con una elevada afectación del ventrículo izquierdo y pocas
probabilidades de extensión a ventrículo derecho, proyectando así su oclusión a
nivel de la arteria coronaria derecha proximal y circunfleja ocasionando
isquemia cardiaca a nivel de cara inferior en derivaciones DII, DIII y AVF con
cambios electrocardiográficos como supradesnivel del segmento S-T en dichas
derivaciones y también en V3R y V4R a predominio de V4R de > 0.05mm. Se
observa que la presencia de hábitos como tabaquismo, alcoholismo y
sedentarismo, enfermedades como obesidad, diabetes, hipertensión arterial y
antecedentes de eventos isquémicos cardiacos son factores de riesgo que aumentan
la probabilidad de agudizar el cuadro clínico, caracterizado por
sintomatologías como plétora yugular aumentada, hipotensión arterial y signo de
kussmaul como expresión de infarto agudo de ventrículo derecho con sensibilidad
de 88% y especificidad 100%, así mismo se puede manifestar bradicardia o
bloqueo atrioventricular, pulso paradójico, pulmones limpios, presencia de
tercer y cuarto ruido, regurgitación tricúspidea y shock. Teniendo en cuenta
dichas manifestaciones debemos tener precaución en la administración de
nitratos y diuréticos para mantener la precarga del ventrículo derecho y
establecer como parámetro principal el uso de volúmenes de soluciones salinas
de tres a ochos litros al día de acuerdo con estado hemodinámico según la
clasificación de Eulo Lupi Herrera que permite establecer parámetros para
aplicar la recuperación del estado hemodinámico del paciente garantizando la
perfusión del ventrículo derecho mediante el uso de solución salina y drogas
inotrópicas.
Palabras Claves:
Infarto agudo de miocardio, Infarto del Ventrículo derecho, Infarto de cara
inferior, Factores de Riesgos, Eulo Lupi Herrera.
Curriculum:Dr. William Hernández: Médico Integral
Comunitario UNERG– Residente de 2 año de
Medicina de Emergencia.
INTRODUCCIÓN
El
infarto agudo delmiocardio de cara inferior con extensión aventrículo derecho
se puede manifestar desde una mínima alteración miocárdica hasta el deterioro
hemodinámico del paciente, sin embargo dicho deterioro de la disfunción
sistólica del ventrículo derecho es descrito durante la década de 1970 como infarto grave
del ventrículo derecho, con frecuencia los infarto agudo de miocardio con elevación
de segmento S-T presentan concomitantemente isquemia del ventrículo derecho con
aproximado de un 50%, pero solo alrededor del 15 % presentan manifestaciones
hemodinámicas clásicas, y mortalidad
significativamente elevada de un 25% a 30% a diferencia de aquellos sin
extensión del ventrículo derecho ya que estos pueden conservar la disfunción sistólica(4),
por tal motivo hay que considerar la
repercusión temprana teniendo presente factores de riesgos que nos pueden
agravar el cuadro, todo dependerá del sitio donde la oclusión trombótica pierde la
integridad de la placa aterosclerótica y
se hace más vulnerable, lo cual permite el contacto de la sangre circulante con
factores altamente trombogénicos presentes en la placa, iniciándose la
agregación plaquetaria y activación de la cascada de la coagulación(5)teniendo en cuenta dichos eventos se
debe determinar la localización de la arteria ocluida, ya que si estaproximalserá
más extensa, a diferencia de que este distal se evidenciara una afectación
derecha pura,por tal motivo es importante reconocer los
signos y los síntomas relacionados con la extensión del proceso isquémico a las
cavidades derechas(2)
lo cual permite aplicar un adecuado tratamiento con énfasis en reperfudir el
ventrículo lo que nos permitirá un mejor pronóstico a corto y largo plazo,
disminuyendo latasa de mortalidad de pacientes con síndrome coronario agudo de
cara inferior con extensión a ventrículo derecho que ingresa a centros hospitalarios sin recibir un adecuado tratamiento
de reperfusion. Por lo que es importante una adecuada anamnesis correcta, el
examen físico exhaustivo y un electrocardiograma donde se pueda evidenciar
alteraciones en los patrones electrocardiográficos sin esperar la confirmación
enzimática con el fin de brindar una
adecuada terapia de reperfusion(6).Teniendo como bases estos criterios se podrá llegar a un adecuado
diagnóstico y tratamientos de los síndrome coronarios agudo de cara inferior
con extensión a ventrículo derecho.
DESARROLLLO
DEL TEMA
Hace 75 años Saunders describió la tríada
clínica de hipotensión arterial, presión venosa yugular elevada y campos
pulmonares limpios en un paciente con necrosis extensa del ventrículo derecho
(VD) que involucraba mínimamente al ventrículo
izquierdo (VI). En la actualidad, el diagnóstico de infarto agudo ventricular
derecho (IAVD) se obtiene con el registro electrocardiográfico de las
derivaciones unipolares torácicas derechas. Su reconocimiento clínico es
infravalorado y con frecuencia se subestima el requerimiento de un tratamiento
específico, así como sus implicaciones pronosticas(6,7).
El Infarto del Ventrículo Derecho es a menudo silencioso, sólo el 25% de los
pacientes desarrollan manifestaciones hemodinámicas clínicamente evidentes en
los casos graves con función global conservada del ventrículo izquierdo pueden encontrarse hemodinámicamente
estables, manifestándose una elevada
presión venosa yugular, conpulmones limpios, presión arterial sistémica normal,
y una perfusión intacta(3,4).
Cuando el infarto agudo del miocardio de
ventrículo derecho que conlleva a compromiso hemodinámico más severo,
resulta en hipotensión sistémica e hipoperfusión
(10). Los pacientes con infarto agudo del
miocardio pueden presentarse inicialmente sin evidencia de compromiso
hemodinámico, pero posteriormente desarrollan hipotensión como evento precipitado
por una reducción de la precarga, atribuible al uso de nitratos y diuréticos a
la presencia de bradiarritmias(8).
Teniendo en cuenta que los infartos inferiores del Ventrículo
Derecho ocurren por la oclusión de la
arteria coronaria derecha, proximal a las ramas del margen agudo. En pacientes
con patrón coronario izquierdo dominante, ocasionalmente la oclusión de la
arteria circunfleja puede producir un infarto ventricular derecho siendo
frecuente, la producción de un infarto de la pared anterior del Ventrículo
derecho con la obstrucción proximal de la arteria descendente anterior(1)Más del 90% de los infarto agudo del
miocardio ocurren en sitios con
estenosis leves y las moderadas en menos del 75%, las cuales no tienen
repercusión hemodinámica y hasta que se
forma el trombo oclusivo son silentes
desde el punto de vista clínico, momento en el cual se comienzan a provocar
síntomas isquémicos. Como la arteria comprometida tiene escasa o nula
circulación colateral, el territorio que irriga se hace rápidamente isquémico,
y a los 15-30 minutos de producida la oclusión comienza la necrosis de la zona
correspondiente(5). La onda de necrosis progresa desde endocardio a epicardio. La
reperfusión precoz de la arteria ocluida puede circunscribir la zona de
necrosis al subendocardio. Por el contrario, cuando no hay reperfusión se
produce una necrosis transmural, la cual puede provocar remodelamiento
miocárdico, incluyendo adelgazamiento de la pared y diversos grados de dilatación
y disfunción ventricular. Sobre la base de la extensión anatómica de la
necrosis del miocardio ventricular derecho
(Isner y Roberts)describen una clasificación que incluye 4 grados: grado
I cuando la necrosis abarca menos del 50% de la pared posterior del ventrículo derecho;
grado II cuando el infarto afecta a más del 50% de la pared posterior del ventrículo
derecho; grado III cuando la necrosis afecta a la pared posterior del ventrículo
derecho y se extiende a menos del 50% del miocardio de la pared anterolateral,
y grado IV cuando el infarto incluye la pared posterior y más del 50% de la
pared anterolateral. En los 4 grupos de esta clasificación, el miocardio
infartado incluye en mayor o menor grado la porción posterior del tabique interventricular(6). En relación a los cambios
electrocardiográficos la elevación del segmento S-T > 1 mm en V3R
y V4R es de gran utilidad para establecer el diagnóstico mientras
que una elevación del segmento S-T >
0,5 mm en la derivación V4R es indicativa de infarto agudo del
ventrículo derecho, con una sensibilidad del 83% y una especificidad del 77%,cabe
destacar que cuando se considera que la elevación del segmento S-T es > 1
mm, estos porcentajes se incrementan. La elevación del segmento S-T en V3R
y V4R puede ser transitoria y registrarse sólo en las primeras 24 o
48 h de evolución del infarto teniendo en cuentas diversos cambios que podemos
observar se debe priorizar el tratamiento para los infartos de cara inferior
con extensión a ventrículo derecho teniendo como objetivo mantener la precarga
y a su vez una perfusión adecuada. Utilizando como apoyo la clasificación de
eulo lupi Herrera que permite determinar pronóstico y un adecuado el uso de
líquidos en estos tipos de eventos, clase A pacientes con infarto del
ventrículo derecho sin hallazgo clínico o ecocardiograficos de disfunción
ventricular derecha y sin hipotensión sistémica (mortalidad de 6%) clase B con
evidencia clínica o ecocardiografíade disfusion del ventrículo derecho,
hipotensión (presión sistólica de 80 100 mmhg) y sin hipoperfusión tisular
(mortalidad 21.7%) clase C pacientes en estado de choque (mortalidad de 80.5%) (2).Proyectando así su tratamiento para
revertir las alteraciones de la movilidad ventricular, mejorar el gasto
sistólico y la función del ventrículo derecho mediantes: a) Administración de
volúmenes: la administración de soluciones salinas grandes volúmenes ayuda a
optimizar la precarga se establece como parámetro de 6 a 8 litros con un intervalo
de primera hora 1000cc por hora y 3000 cc para las 21 horas restantes b) Inotrópicos: ante un fracaso de la
administración de volúmenes la estimulación inotrópica y cronotrópica y
aumentar el gasto cardiaco la dobutamina también puede reducir la resistencias
vasculares pulmonares a dosis inicial de 5ug/kg/min lo cual puede
incrementándose hasta 20ug/kg/min siendo
esta la dosis máxima c ) Marcapasos temporales con el objetivo de reducir y
resolver casos de asociarse a bloque atrioventriculares temporales d)
Reperfusión coronarias e) y además evitar el uso de medicamentos que puedan
reducir la precarga y el balón de contrapulsión(1,2).
CONCLUSIONES
Los síndromes coronarios agudosque involucran a la parte
derechadel corazón se acompañan de unaelevada mortalidad, una complejaevolución
clínica y un prolongadotiempo de hospitalización,así como de
complicacionesmecánicas y eléctricas frecuentes.Es importante reconocer
lossignos y los síntomas relacionadoscon la extensión del procesoisquémico a
las cavidadesderechas, por lo que se recomienda la
valoración electrocardiográfica de las derivaciones precordiales derechas en
todos los pacientes con infarto de cara inferior quienes tuvieron un impacto significativo en el
desarrollo posterior del infarto.Lo cual permita
aplicarun tratamiento adecuado, con el fin de optimizar o mantener la precarga y
así incrementar un mejor el pronóstico a corto y alargo plazo del paciente.
R
BIBLIOGRAFIAS
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Thomas D. Menon Venus.(2013),m anual de medicina Cardivascular,Brian P.
Griffin,MD.F.A.C.C,Cleveland Ohio, páginas
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Fecha de consulta 19-11-2016
2. Martínez
Ríos Marco Antonio, (2009-2011) Manual de
urgencias cardiovasculares, The McGraw Hill Companies cuarta edición,
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3. www.atriculoima
con extensión a ventrículo derecho pdf. Página consultada19-11-2016.
5. www.guias2009
de sociedad chilena de cardiología para el tratamiento de infarto de miocardio
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8. www.medicina_Balear_1988f.v3nlp024.pdf.Páginaconsultada
17-11-2016.
9. www.pozzeere.ud.pdf.Página
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10. www.s1405994015001020_s300_es.pdf.Páginaconsultada16-11-2016.
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