REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA SERVICIO AUTÓNOMO HOSPITAL CENTRAL DE MARACAY DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA SERVICIO DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA
ENSAYO SOBRE APENDICITIS AGUDA
AUTORES: DR. MIGUEL RIERA
DRA. JASMÍN FERRER
TUTOR: DR. PHD RICHARD PALMA
MARACAY, 21 DE SEPTIEMBRE DEL 2017
Resumen
La
apendicitis aguda constituye un proceso inflamatorio agudo iniciado por la
obstrucción de la luz apendicular cecal y que, librado a su evolución
espontánea, puede originar la perforación con la consiguiente peritonitis (1).
En el Servicio de Cirugía Pediátrica, es la causa de intervención quirúrgica
más frecuente. La sintomatología depende de múltiples factores principalmente
de la edad y las horas de evolución del cuadro. Su diagnóstico se basa en una
historia clínica completa, un examen físico bien orientado y en una adecuada
interpretación de los exámenes de laboratorio y gabinete que permitan realizar
el diagnóstico diferencial con otras patologías tanto intra como
extraabdominales pueden presentar síntomas similares (2).
Palabras
claves
Apendicitis,
sexo, edad, fases de apendicitis, clínica y signos apendiculares.
Introducción
El
término apendicitis fue propuesto en 1886 por el patólogo Reginald Fitz en su
notable "Inflamación perforante del apéndice vermiforme" (1). En Venezuela,
el primer cirujano en realizar una apendicectomía fue el Dr. Miguel Ruiz en el
mes de abril de 1898. Ese mismo año el Dr. Pablo Acosta Ortiz practicó la
segunda, la tercera fue llevada a cabo por el Dr. Miguel Antonio Seco y la
cuarta el Dr. Luis Razetti, el 26 de febrero de 1899, bajo los efectos del
hipnotismo, actuando como hipnotizador el profesor MeierFlegel (1).
La
"Apendicitis" es un vocablo derivado de la voz latina apendix
(apéndice) y del sufijo griego itis (inflamación) (1).
La
Apendicitis Aguda, es la inflamación aguda del apéndice cecal, debido a la
obstrucción de la luz del órgano, en más del 60% de los casos causada por la
hipertrofia de sus folículos linfoides (3). Siendo la afección quirúrgica que con más frecuencia se
presenta en las emergencias de los hospitales desde los 4 años en adelante
hasta la adolescencia.
La
clave para el diagnóstico exitoso de la apendicitis es un interrogatorio
cuidadoso, una exploración física minuciosa y el análisis de algunos estudios
de laboratorio.
Incidencia
Anualmente
se diagnostican e intervienen más de 250 000 casos en Estados Unidos (4). Cabe
destacar que otros autores citan en USA su incidencia se estima entre 1 a 2 por
10.000 niños por año entre el nacimiento y los 4 años, aumentando a 24 por
10.000 niños por año entre los 10 y 19 años de edad (5).
En
el Hospital Dr. Sótero del Río, durante el año 2006 se operaron 648
apendicitis, el rango de edad varió entre los 2- 15 años, el 61% correspondieron
a hombres (2).
En
la morbilidad del Servicio Autónomo del Hospital central de Maracay
Año
|
Ingreso
|
Edad
|
Sexo
|
2015
|
192 casos
|
3 años hasta
12 años
|
Femenino
76 casos
Masculino 116
casos
|
2016
|
132 casos
|
Femenino
55 casos
Masculino 77
casos
|
Fuente: Morbilidad del
Servicio de Cirugía Pediátrica
Teniendo casos de estadísticas 324 pacientes en el período 2015-2016,
predominando el sexo masculino. Reportándose el 15/12/2015 un caso de apendicitis perforada en recién
nacido.
Etiopatogenia
Se
caracteriza por una obstrucción del lumen apendicular causada por hiperplasia linfoide,
fecalitos, tumores o cuerpos extraños como huesos de animales pequeños, o
semillas; esto favorece la secreción de moco y el crecimiento bacteriano,
generándose:
Apendicitis congestiva
o catarral: obstrucción del lumen apendicular a través de
la acumulación la secreción mucosa y
agudamente distiende el lumen, provocando aumento de la presión intraluminal
produce una obstrucción venosa, acúmulo de bacterias y reacción del tejido
linfoide.
Apendicitis flemonosa o
supurativa: mucosa comienza a presentar pequeñas
ulceraciones o es completamente destruida siendo invadida por enterobacterias,
causando infiltración de leucocitos, neutrófilos y eosinófilos en todas las
túnicas incluyendo la serosa. La apéndice es congestiva, edematosa, de
coloración rojiza y con exudado fibrinopurulento en su superficie.
Apendicitis
gangrenosa o necrótica: congestión y rémora local y
la distensión del órgano producen anoxia de los tejidos. Se agrega la mayor
virulencia de las bacterias y a su vez el aumento de la flora anaeróbica,
originando necrobiosis total. La apéndice es de color púrpura, verde gris o
rojo oscuro, con microperforaciones, aumenta el líquido peritoneal.
Apendicitis perforada:
Perforaciones pequeñas se hacen más grandes, generalmente en el borde
antimesentérico puede estar acompañado de peritonitis o plastrón apendicular
(adherencia protectora del epiplón y asas intestinales) o absceso apendicular
(localización lateral al ciego, retrocecal, subcecal o pélvico) (4, 6).
Otras
teorías han sido descritas como el compromiso del suministro vascular extrapendicular,
la ulceración de la mucosa por infección viral y posterior colonización bacteriana,
así como una dieta pobre en fibra con enlentecimiento del tránsito intestinal y
retención de las heces en el apéndice (6).
Bacteriología
Microorganismo comunes que
se encuentran en pacientes con apendicitis aguda
|
|
Areobios y facultativos
|
Anaerobios
|
Bacilos
gram negativos: Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, especies de
Klebsiella.
Cocos
gram positivos: Streptococcus anginosus, especies de Streptococcus, especies
de Enterococcus.
|
Bacilos
gram negativos: Bacteroides fragilis, especies de Bacteriodes, especies de
Fusobacterium..
Cocos
gram positivos: especies de Peptostreptococcus.
Bacilos
gram positivos: especies de Clostridium .
|
Fuente: Schwartz
Principios de Cirugía (7)
Manifestaciones clínicas
Dolor Abdominal: periumbilical
o epigástrico, que a las 6 a 36 horas se irradia fosa ilíaca derecha, constante
o tipo cólico y puede ser progresivo
hasta la perforación apendicular, descenso súbito del dolor local cuando
hay peritonitis.
Vómitos: inicia después del
dolor y nunca son profusos ni prolongados. Cabe destacar que si aparece los vómitos antes del dolor hay
que pensar en Gastroenteritis.
Fiebre: por lo general es una
fiebre cuantificada entre 38 a 39°C. Sin embargo cuando hay peritonitis puede a
ver fiebre por encima de los 39°C.
Hiporexia o anorexia.
Diarrea: posterior a la
perforación, cuando se afecta el colon sigmoide por la peritonitis (8).
Maniobras apendiculares
Signo de McBurney:
dolor generado por la palpación del punto en la unión del 1/3 externo con los 2/3
internos de una línea trazada entre la espina iliaca antero-superior derecha
hasta el ombligo.
Signo de Blumberg:
descompresión brusca dolorosa en fosa ilíaca derecha debido al estiramiento
brusco del peritoneo parietal irritado, causando el efecto de rebote, origina
ese dolor.
Signo de Rovsing: presión en lado izquierdo sobre un punto
correspondiente al de McBurney en el lado derecho, despierta dolor en este (al
desplazarse los gases desde el sigmoides hacia la región ileocecal se produce
dolor por distensión del ciego).
Signo del Obturador o de Cope: dolor provocado en el hipogastrio al flexionar el muslo derecho y rotar
la cadera hacia adentro.
Signo de ileopsoas: posición
de decúbito lateral izquierdo, se le pide al paciente que extienda su pierna derecha
en dirección hacia su espalda. Al hacerlo, el músculo psoas y los flexores de
la cadera se estiran, rozando al apéndice inflamado, el cual está normalmente
situado justo sobre el Psoas ilíaco.
Signo de Gueneau de Mussy: Es un signo de peritonitis, se investiga
descomprimiendo cualquier zona del abdomen y despertando dolor.
Hiperestesia cutánea de Sherren:
Hipersensibilidad
superficial en la zona apendicular (9).
Paraclínicos
Hematología completa: leucocitosis 12.000 a 20.000 (apendicitis aguda) y
20.000 a 30.000 (peritonitis).
Frotis periférico: nódulos tóxicos.
VSG – PCR: aumentada.
Examen orina: infección urinaria (bacterias, sedimento cilindros
granulosos o leucocitarios) (9,10).
Radiografía de abdomen simple de pie, se observa nivel hidroaéreo en el cuadrante inferior derecho
(asa centinela) o un fecalito calcificado, borramiento de las líneas preperitonales
y del psoas derecho, escoliosis
antiálgica con concavidad hacia la derecha y neumoperitoneo solo se presenta en
un 1-2% de los casos de apendicitis (4).
Ecografía
abdominal, se encuentra pared de 6mm, luz no compresible, fecalito en la
luz apendicular, líquido peritoneal alrededor de la apéndice e Hiperemia al
efecto doppler (9).
Diagnóstico diferencial
Respiratorio: Neumonía
basal derecha.
Gastrointestinal:
gastroenteritis aguda, colitis Inflamtoria, parasitosis intestinal,
colecistitis aguda, diverticulitis de Meckel, vólvulo, úlcera doudenal con
perforación, pancreatitis.
Renal: infección urinaria,
litiasis renal o ureteral.
Ginecológico: quiste de
ovario, embarazo ectópico.
Ganglionar: adenitis
mesentérica.
Otras causas: Púrpura de Henoch Schonlein, crisis de
células faliciforme, peritonitis primaria (9,10).
Conclusión
La apendicitis aguda es la causa frecuente
de dolor abdominal en la edad pediátrica en nuestro servicio de cirugía pediátrica.
El diagnóstico tardío dependerá del tiempo de evolución ocasionando apendicitis
perforada, plastrón apendicular y peritonitis apendicular, surgiendo la
necesidad de realizar una línea de investigación tomando en cuenta los
conocimientos del médico al momento del diagnóstico, edad, sexo, tiempo de
evolución y sus complicaciones.
Constituyendo un problema dado a que el diagnóstico de apendicitis aguda
puede demorarse como consecuencia de los síntomas atípicos e inespecíficos para
así establecer un protocolo para reconocer los signos y síntomas tempranos y
efectuar un enfoque apropiado con consecuente reducción de las complicaciones
de la apendicitis aguda.
Además a esa línea de investigación se puede agregar el tiempo de estancia
hospitalaria de acuerdo a las complicaciones y establecer un esquema de
antibiótico de acuerdo a la fase de la apendicitis aguda, junto la evolución
clínica de las diferentes técnicas quirúrgicas de apendicectomía.
Referencias bibliográficas
1. RA
Saade C, Benitez P, G y Aponte R, Me. Historia del diagnóstico y tratamiento de
la apendicitis aguda. RFM, 2015, vol.28, no.1, p.75-78. ISSN 0798-0469.
2.
Castro S Felipe, Castro A Ignacio. Apendicitis aguda en el niño: cómo
enfrentarla. Rev. Ped. Elec. [en línea] 2008, Vol 5, N° 1. ISSN 0718-0918.
3.
Wong Pujada P, Morón Antonio P, Espino Vega C, Arévalo Torres J, Villaseca
Carrasco R. Apendicitis aguda. Monografía en Internet 2010 [citado 18 de julio
de 2009] ; Disponible en: dicitis%20aguda.htm?
4. Fallas González Jorge.
Apendicitis Aguda. Rev. Medicina Legal de Costa Rica. Marzo 2012. Vol. 29 (1). ISSN 1409-0015.
5. Addiss DG, Shaffer N, Fowler BS, Tauxe RV The
epidemiology of appendicitis and appendectomy in the United States. Am
J Epidemiol. 1990 Nov;132(5):910-25.
6.
Villazón Ángela Rocío, Espinosa Mario, Acosta Kevin Stephen. Protocolo de
apendicitis aguda cirugía pediátrica. Rev. Elec . [en línea] 2013.
7.
Brunicardi Charles, Andersen Dana K y otros. (2016.). Schwartz Principios de
Cirugía. 8va Edición. Volumen
II. Editorial McGrawHill. México. pp 119–1137.
.
8. Briceño Iragorry Leopoldo
y Calcaño Loynaz Gastón (2013). Cirugía Pediátrica. 2da edición Volumen II.
Editorial UCV. Caracas. Página 827–834.
9. Morelos Roberto Mendoza, Alonso
Malagón Francisco. Apendicitis en edades pediátricas. Rev.
Ped. Elec. [en línea] Julio- Septiembre 2015. Volumen 27, Núm. 3 
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