REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIOS PARA EL PODER POPULAR DE LA SALUD
Postgrado Traumatologia y Ortopedia Hospital Central de Maracay
PROYECTO DE INVESTIGACIÓN
Fracturas de tercio distal de radio; frecuencia
y tratamiento
Dra. Keila Perez;
Dr. Wilmer Ruiz;
Dr. Fernando Valdez;
TUTOR METODOLÓGICO: PhD Richard Palma.
Resumen
Las fracturas distales
de radio aparecen descritas en la bibliografia quirurgica desde hace mas de 200
años, inclusive mucho antes de la invension de las Rayos x, diversas
personalidades como Abraham Colles, Pouteau, Robert Smith y Jhon Rhea Barton,
fueron capaces de describir mecanismos de produccion y trazos de patrones de
fracturas, adjudicandoseles la descripcion eponimicas de cada uno de estos.
Posterior a la invencion las Rx, se logra no solo afirmar los patrones de
fracturas ya descritos por los personajes anteriomnete mencionado, sino tambien
nuevas descripciones de patrones de trazos de fracturas y su mecanismo de produccion,
como por ejemplo la fractura del conductor descrita por Hutchison. El tercio
distal del radio es uno de los huesos largos que mas se fracturan, en
particular en los extremos de la vida; niños y adultos mayores, relacionado con
el mecanismo de produccion, principalmente las caidas del plano de sustentacion
con la mano en extension, como respuesta de proteccion y la calidad osea, su
clinica se caracteriza por dolor, aumento de volumen, deformidad, crepitacion
osea y limitacion funcional en la muñeca afectada. Al momento de la valoracion
se debe apoyar la clinica con los estudios de imagen, para establecer un
diagnostico y terapeutica adecuada. En cuanto al tratamiento de las fracturas
del tercio distal del radio, se han descrito una gran variedad de procedimientos
y tecnicas, que incluyen desde el tratamiento conservador con confeccion de
aparatos de yeso, al tratamiento quirurgico con alambres de kisrchner,
fijadores externos, tornillos y placas, dependiendo de la personalidad de la
fractura, se hara la eleccion del tratamiento.
Descripciones;
Fracturas, Radio, Niños, Ancianos,
Tratamiento.
Introduccion
En el
año de 1783 se remonta la descripción original de las fracturas de radio distal,
gracias a Poteau. Abraham Colles en el año 1814 llegó a manifestar copn
respecto a este tipo de fracturas: “Su consolidación sólo significa, que el
miembro volverá en un futuro a disfrutar de una libertad perfecta en todos sus
movimientos y exenta de dolor. Sin embargo la deformidad permanecerá inalterada
a lo largo de la vida.” En estudios posteriores de las mismas por la comunidad
científica se ha constatado una significativa morbilidad asociada a estas
fracturas en contra de la creencia inicial expuesta por Colles.
La
alteración o perdida de la función de la muñeca tras una fractura de radio
distal se ha atribuido históricamente a la pérdida de la normalidad de
distintos índices radiológicos tras la lesión ósea, como lo son; inclinación
radial, varianza cubital, altura radial, ángulo dorsorradial, ángulo
radio-semilunar, escalón articular, entre otros.
Se han
desarrollado numerosas técnicas de osteosíntesis con el objeto de restaurar
dichos índices radiológicos, asi como la anatomía normal de la muñeca. El
tratamiento para este tipo de fracturas se puede agrupar segun las tecnicas que
ameriten en dos grandes grupos; el primero en el que se aplica reducción
cerrada por ligamentotaxis y una fijación percutánea o fijación externa, y el
segundo en reducción abierta y fijación interna, dentro de las cuales ha habido
una gran expansión de las placas volares de osteosíntesis.
De
acuerdo a la bibliografia consultada, sirviendo como ejemplo el trabajo de Chen
y Jupiter, “no existe ninguna publicación que demuestre una superioridad de una
técnica de osteosíntesis respecto a otra, ni un algoritmo de tratamiento
aceptado mayoritariamente por la comunidad científica”. Por lo que se pueden
encontrar multitud de artículos con distintas técnicas de osteosíntesis para un
mismo tipo de fractura, y en la mayoría de los casos la elección se realiza en
base a preferencias individuales de cada cirujano en traumatologia y ortopedia.
Es
importante tomar en cuenta siempre la valoracion radiográfica, funcional y
análisis de complicaciones, que se puedan presentar.
Desarrollo
del tema
Las
fracturas de radio distal son una de las más frecuentes del esqueleto humano.
La primera descripción la realizó Pouteau en el año 1783, aunque el principal
difusor a nivel mundial fue Abraham Colles, a principios del siglo XIX (1814),
exponiendo y/o explicando el mecanismo de produccion de las fracturas por
flexión dorsal de la muñeca, que desde entonces llevan su nombre. Dicha publicacion la realiza en “The Edinburgh medical
and Surgical Journal”, bajo el título “On the fracture of the carpal extremity
of the radius”. En el mismo, señala que las fracturas de radio
distal son fracturas banales: “La consolidación sólo significa, que el miembro
volverá en un futuro a disfrutar de una libertad perfecta en todos sus
movimientos y exenta de dolor. Sin embargo la deformidad permanecerá inalterada
a lo largo de la vida.” Colles en su momento afirmó que “independientemente de
la localización de la fractura siempre eran esperables buenos resultados”; de
que ademas, el resultado funcional no se correlaciona con el cabalgamiento del
fragmento fracturado a nivel radiologico, y que a pesar de grandes deformidades
estéticas se consigue una buena función con ausencia de dolor. Dichas observaciones
de Colles contribuyeron a que estas lesiones fueran consideradas como menores
durante gran parte del siglo XIX y principios del siglo XX.
Dentro
de la primera mitad del siglo XIX se describieron otros dos tipos de fracturas
de radio distal. En 1838 Barton describe las fracturas marginales dorsales,
mientras que en el año 1847 Smith las fracturas en flexión palmar, mecanismo opuesto
a las fracturas de Colles.
En
cuanto a las indicaciones del tratamiento conservador, cuya técnicas de
reducción de las fracturas y confección del vendaje de yeso fueron elaboradas
detalladamente con autores como lo son; Böhler (1951), Charnley (1968),
Schweiberer (1973), Poigenfürst (1980), Sarmiento y Latta (1981), las cuales
hoy dia se siguen utilizando universalmente.
Está bien
establecido que no se necesita estética radiológica, pero es importante la
confeccion de un yeso bien moldeado, así como una fractura bien fijada, cuya probabilidad
de buenos resultados es mucho mayor que una curación con cabalgamiento de los
fragmentos. No cabe duda que con una
correcta reducción y un buen moldeado de vendaje de yeso, así como con unos
controles radiológicos regulares, contribuyen a una disminucion importante de
malos resultados.
Debido
al aumento progresivo de demanda de unos mejores resultados funcionales, fueron
desarrollandose distintas técnicas de tratamiento quirúrgico. En determinadas
series de estudios (Gartland y Werley 1951, Castaing 1964, Pfeiffer y cols.
1975) las fracturas tratadas quirúrgicamente presentaron mayores limitaciones
funcionales y molestias persistentes que aquellas que siguieron un tratamiento
conservador. Asi mismo, diversos autores (Bacon y Kurtzke 1953, Beck 1979,
Frykmann 1967, Séller y cols 1981) indican un 15 a 20 % de fracasos funcionales
y radiológicos. Otros describieron una limitacion permanente del 6 al 11 % de
los casos (Rehn 1965, Schweiberer 1973, Scharizer 1975, Séller y cols 1981,
Schudel 1978).
Epidemiologicamente,
Las fracturas del radio distal representan aproximadamente una sexta parte de
las fracturas que se atienden en una consulta de traumatología. Suponen el
74,5% de las fracturas distales al codo. A menudo asocian una fractura de la
estiloides cubital que transforma esta lesión ósea epifisaria en un traumatismo
teóricamente mucho más complejo, óseo y ligamentoso del complejo radio-cubito-carpiano.
La
incidencia ha sido estudiada por diversos autores oscilando entre 7.08 y 53 por
10000 habitantes.
El
índice de relación mujeres/varones es de 2.6/1, si bien en las fracturas que
necesitan tratamiento quirúrgico dicho índice de relación se iguala o incluso
se invierte, debido a que las lesiones más severas ocurren por accidentes
deportivos, laborales o de tráfico, los cuales predominan en el sexo masculino.
La
presentación por edades de población sigue una distribución bimodal en la que
se observan dos picos de frecuencia: entre los 14 y 30 años y entre los 60 y 69
años, siendo en este último grupo superior el número de mujeres al de hombres.
En la mujer, por encima de los 60 años y debido a la elevada prevalencia de
osteoporosis, el riesgo de padecer una fractura de este tipo es del 15%.
En
esta distribución bimodal, uno de los picos de incidencia corresponde a las
lesiones de alta energía sufridas por adolescentes y adultos jóvenes,
predominando en el sexo masculino. El segundo pico corresponde a las fracturas
osteoporóticas.
Se han
descrito multiples clasificaciones de los distintos tipos de fracturas, basadas
principalmente según el mecanismo de producción y de la evolución de éstas.
En
orden cronológico cabe citar bibiograficamente: Gartland y Werley 19518,
Lidström 1959, Castaing 1964, Older y cols 1965, Frykman 19675, Melone 1984,
Jenkins 1989, Cooney 1990, Fernández, Geissler y Mueller realizan la clasificación
AO en 1991, Mayo 1992, Fernández 1993 y Calandruccio 2001.
El
hecho de que existan tantas clasificaciones para una misma fractura indica que
ninguna es totalmente perfecta. Cada escuela o grupo de cirujanos usa una,
siendo las dos más usadas la clasificación AO y la clasificacion de Frykman.
Una
fractura de radio distal puede ser tratada de multiples formas; tratamiento conservador mediante
inmovilización con yeso, estabilización percutánea, y fijación interna. Con el
desarrollo y evolucion del tratamiento quirúrgico en ciertos tipos de fracturas
se hace la estabilización percutánea o la osteosíntesis de forma rutinaria (De
Palma 1952, Willenegger y Guggenbühl 1959, J. Böhler 1960).
Historicamente
dentro de la osteosíntesis de las fracturas del radio distal es obligatorio
resaltar;
1929;
Böhler trató por primera vez una fractura mediante la introducción de agujas en
el yeso, destacando que “...la reducción de este tipo de fracturas es
relativamente fácil, pero en la mayoría de los casos los fragmentos no se
pueden mantener en una buena localización sólo con un yeso.”
En el
mismo año; Ombredane usó el primer fijador externo en fracturas del extremo
distal del radio. Siendo mejorada en 1944 por Anderson y O´Neil32, añadiendo el
concepto de distracción, y popularizándolo durante la II Guerra Mundial.
Hoffman
introdujo el concepto de osteotaxis, que Vidal aplicó a las fracturas
intrarticulares y denominó ligamentotaxis.
1987;
Clyburn introdujo el concepto de fijador externo dinámico, articulado para la
movilización precoz, y también para la estimulación de la formación de callo
oseo, así como para evitar el temido síndrome de Südeck. Su idea fue seguida
por autores como Pennig, quien diseñó un fijador externo dinámico modular.
1989;
Leung empleó el injerto óseo de cresta ilíaca para cubrir defectos metafisarios
tras la fractura de radio distal.
1973; Schweiberer
señaló que, “el tratamiento quirúrgico está indicado en un 3 % de las fracturas
de radio distal”. Sin embargo, la tendencia actual es hacia una mayor actitud
intervencionista, aunque el tratamiento conservador sigue siendo ampliamente
utilizado en fracturas estables y en pacientes de alto riesgo quirúrgico con
demanda funcional limitada.
La clasificacion
AO, la cual constituye debido a su unificacion de criterios debido a su
lenguaje alfanumerico ha alcanzado auge universalmente con gran aceptacion por
los cirujanos en traumatologia y ortopedia, clasifica este tipo de fracturas
como se muestra en las siguentes imagenes.
Obteniendo
que el numero del hueso por ser del antebrazo coresponde al 2, por ser el
segmento distal al 3 y segun si es extra-articular corresponde a la letra A, si
es parcialmente articular a la letra B y completamentamente articular a la
letra C. A su vez se subclasifica segun el patron de la fractura y si esta
comprometido solo el radio, el cubito o ambos de la siguiente manera.
A
partir de esta clasificacion AO de Müller, entonces se puede establecer la
terpeutica a seguir, segun sea requerido por la personalidad de la fractura,
para lo cual se representa en el algortimo
continuacion, teniendo en cuenta que si existe algun fallo en el
tratamiento establecido o es insuficiente, existen otras opciones terapeuticas
en los pasos subsiguientes.
Es de
suma importancia en todo momento tener en cuenta la anatomia quirurguica
aplicada de la muñeca, la armonizacion de todos sus elementos asi como la
fisiopatogenia de las fracturas del radio distal, biomecanica de la lesion, manejo
adecuado de las clasificaciones y criterios de inestabilidad, para poder
establecer un diagnostico y terapeutica adecuada a cada caso en
particular.
La
clasificación AO de las fracturas de radio distal tiene valor pronóstico: a
mayor complejidad se aprecia una tendencia a peores resultados funcionales.
Los
objetivos del tratamiento quirúrgico deben ser la restitución de la congruencia
de la superficie articular y de los ejes metáfiso-epifisarios.
Bibliografia
Colles
A. On the fracture of the carpal extremity of the radius. The Edinburgh medical
and Surgical Journal 1814; 10: 132.
Edwards,
G.S., Jr,: Intra-articular fractures of the distal part of the radius treated
with the small AO external fixation. J Bone Joint Surgery 1991; 73-A:
1241-1250.
Frykman
G, Tooma G, Boyko K, Henderson R. Comparison of eleven external fixators for
treatment of unstable wrist fractures. J Hand Surg 1989; 14-A: 247-254.
Distal
Radius Fractures. Frank A. Liporace, MD, Mark R. Adams, MD, John T. Capo, MD,
and Kenneth J. Koval, MD. J Orthop Trauma 2012;23:739–748
Management
of Distal Radial Fractures. Neal C. Chen and Jesse B. Jupiter. J Bone Joint
Surg Am. 2015;89:2051-2062.
Distal
Radius Fractures: Current Concepts. Mark H. Henry, MD. J Hand Surg
2012;33A:1215 – 1227.
Distal
Radial Fracture Treatment: What You Get May Depend on Your Age and Address.
Jason Fanuele, Kenneth J. Koval, Jon Lurie, Weiping Zhou, Anna Tosteson and
David Ring. J Bone Joint Surg Am. 2012;91:1313-1319.
AO
International / AO surgery refence.
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