CRITERIOS NEUROQUIRÚRGICO PARA EL TRAUMATISMO ENCEFALOCRANEAL POR HERIDAS PENETRANTES POR ARMA FUEGOS

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIOS PARA EL PODER POPULAR DE LA SALUD

SERVICIO DE NEUROCIRUGIA

PROYECTO DE INVESTIGACIÓN

CRITERIOS NEUROQUIRÚRGICO PARA EL TRAUMATISMO ENCEFALOCRANEAL POR HERIDAS PENETRANTES POR ARMA FUEGOS

Lino Oswaldo Alvarez Arias

José Antonio Gonzales Soto  

Xavier Audon Ferrer Martinez

TUTOR METODOLÓGICO: PhD Richard Palma.
TUTOR CLíNICO: DRA. Suheil Hernandez.
                              DRA. Yelitza Renjifo.
Maracay, 28 septiembre 2017.

Resumen

            El traumatismo encéfalo-craneales penetrante por proyectiles de arma de fuego ha representado un problema de salud pública para el área Neuroquirurgico debido a diferentes aspectos clínicos y fisiopatológicos las cuales se citan; el mecanismo de producción de lesión, localización y las complicaciones usuales que dichas lesiones representan. Los buenos resultados para aquellos que sobreviven a la lesión inicial pueden depender no sólo precisamente de una temprana intervención quirúrgica sino el nivel de lesión que se presente. Epidemiológicamente el trauma penetrante de cráneo y los traumatismos craneales en general afecta a personas jóvenes demográficamente en el mundo, por lo que se relaciona a grandes gastos en la administración pública sanitaria. El tratamiento moderno se ha desarrollado predominantemente en estudios realizados por experiencia militar por lo que ha permitido identificar y Conocer el manejo, las características y fisiopatología de la lesión que permitirá saber abordar estos casos cuando se presenten a los diferentes centros asistenciales, al tiempo que nos permitirá tener en cuenta las posibles complicaciones, para evitar su aparición y así buscar mejorar la morbilidad por esta causa. Asimismo actualmente ha sido un tema de controversias a nivel mundial debido al difícil manejo y a los gastos socio-económico que implican. Existen diversos tipos de protocolo de actuación del neurocirujano al momento de abordar dicha lesión, sin embargo carecen de mayores evidencias a nivel mundial para llegar a un consenso para así dar calidad de vida y evitar mayores gastos al sector salud.

Palabras claves: craniectomía, hipertensión endocraneana, traumatismo encefalocraneal, neurocritico, herida por proyectil arma de fuego, traumatismo penetrante de cráneo

Dr José Antonio Gonzalez Soto Médico cirujano egresado de la universidad de Carabobo (Valencia).Profesor universitario escuela de medicina UNERG, Residente de 3er año de Neurocirugía HCM.

Dr Xavier Audon Ferrer Martinez  en medicina egresado de ELAM (2010), Revalida médico cirujano UNERG (2011), Especialista MGI egresado IAE ARNOLDO GABALDO.  Residente 3er año de Neurocirugía HCM 

Dr Lino Oswaldo Alvarez Arias egresado UC 2012. RAP traumatología y ortopedia IVSS José A Vargas. Profesor universitario UNERG. Residente 3er  año de Neurocirugía HCM

INTRODUCCIÓN

En la historia la herida penetrante de cráneo se ha planteado principios básicos en el desarrollo  del tratamiento después de la guerra mundial. Las técnicas modernas antisépticas fueron las primeras aplicada durante la guerra mundial en soldados que eran heridos en el cráneo. Durante la primera guerra mundial Harvey Cushing implemento la resección de fragmentos óseos, desbridamiento de tejido lesionado, exceresis de fragmentos metálico y en segundo tiempo la sutura de herida disminuyendo notablemente la morbimortalidad de un 58% a 28%. Posteriormente en la segunda guerra mundial comenzó el auge del del uso de antimicrobianos mejorando el tratamiento de las lesiones asi como la implementación de la observación de complicaciones. Los abordajes fueron perfeccionados luego por el Dr. Macdonal Watson quien perfecciono a través de publicaciones 1958. El tratamiento inicial, técnica quirúrgica y manejo de complicaciones con el apoyo del programa de soporte vital avanzado en neurotrauma.

Durante el conflicto en Vietnam se comenzó usar medios para la visualización de las heridas penetrantes como la radiografía de cráneo y la angiografía siendo un apoyo importante para el diagnostico y evaluación de los fragmentos óseos afectados. Más tarde se fueron merorando las técnicas y de evaluación de dichas lesiones, utilizándose a nivel internacional el uso de la tomografías de cráneo mejorando a un mas el abordaje de pacientes los lesiones penetrantes y no penetrantes.

En 1995 con la fundación de desarrollo de traumatismo cerebral por la federación mundial de neurocirujanos expertos internacionales se han reunido en numerosas convenciones para llegar a realizar un protocolo a nivel mundial por lo que ha sido infructuoso en vista  de múltiples controversias que no han permitido a realizar un acuerdo definitivo, recomendando realizar investigaciones institucionales que permitan realizar protocolos con niveles de evidencia que permitan dar calidad de vida y evitar gastos sin fundamentos.

     El traumatismo encefalocraneal (TEC) grave penetrante por arma de fuego, constituye un problema de salud publica tanto a nivel mundial como en Venezuela, siendo la causa más frecuente de ingreso a la unidades de cuidados intensivos (UCI). Es la causa más frecuente de muerte en menores de 45 años, con una mortalidad global en la actualidad de 40%. Es también una causa mayor de discapacidad en los sobrevivientes, lo que conlleva a una pérdida significativa de años potenciales de vida activa así como muy elevados costos socio-económicos para la sociedad moderna. A esto se le suma las complicaciones como el edema cerebral y el  aumento de presión intracraneal trayendo como consecuencia disminución del flujo sanguíneo cerebral, llevando a la neuronas al agotamiento energético e incremento del edema, generando un efecto de masa y por ende la herniación de estructuras neuroanatómicas vitales.

     En la lesión neurológica grave de origen traumático, el aumento de la presión intracraneana (PIC) constituye uno de los factores principales asociados a mala evolución, siendo la principal causa de muerte prevenible La hipertensión intracraneana (HIC) refractaria, definida como aquella que no se controla con las medidas terapéuticas de primer nivel, se presenta entre el 10 y el 15% de los pacientes. Para el tratamiento de la HIC existe acuerdo unánime entre los diferentes autores y guías en cuáles deben ser las medidas de primer nivel a implementar. No ocurre esto con las medidas llamadas de segundo nivel, para las que existen diferentes niveles de evidencia y opiniones discordantes entre los expertos en el tema.

      En la actualidad existen protocolos establecidos por la federación mundial de neurocirugía para el planteamiento del abordaje de este tipo de lesiones sin embargo por carencias de estudios con gran significación no se ha llegado a un consenso lo que conlleva a ser menos eficaz a la hora de tomar decisiones dese el punto de vista quirúrgico

     En nuestro trabajo nos planteamos proponer realizar estudios de neurotrauma por heridas penetrantes por arma de fuego, tomando en cuenta las ventajas fisiopatológicas como las desventajas de la misma, en pro del mejoramiento del abordaje del paciente neurocritico, así como la realización de un protocolo en nuestra institución para el manejo de estas lesiones, respetando las escalas neurológicas planteadas por los organismos internacionales.

DESARROLLO

 El traumatismo encefalocraneal (TEC), es la entidad generada por la trasmisión abrupta de energía cinética al cráneo y su contenido. Asimismo se define como el impacto o penetración dentro la bóveda craneana en la resulta alteración de la función neuronal y anatómica.

En el traumatismo penetrante craneal en estudios retrospectivos realizados a civiles y militares determinaron que el 70% de mortalidad estaban relacionados a suicidio otro 30% global lo relacionaban a militares con uso de casco de protección. Estudios realizados en el 2001 el indicador pronostico se relacionaron a guías de valoración con la escala de Glasgow; escala predictiva de riesgo de muerte, la mayoría de los estudios realizados fueron comparados entre civiles y militares.

Mundialmente la herida por arma de fuego tiene un impacto a nivel mundial representando la segunda causa de muerte en USA, la primera causa de muerte en Colombia, la tercera causa en Brasil y la tercera causa en Venezuela; por lo que se considera un factor importante en su evaluación asi como el desarrollo de técnicas que permitan mejorar cada día la evaluación de estas lesiones. El grupo de edad más frecuentemente asociado abarca desde 18 hasta 55 años, aunque se ha reportado un aumento de la incidencia en pacientes mayores de 55 años. En cuanto a género, la mayoría de víctimas son hombres14, lo cual se cree está relacionado con aspectos culturales, sociales, económicos y locales, hasta el punto que se ha considerado como un factor de riesgo para HPAF en cráneo. La vía de ingreso del proyectil al cráneo puede variar, la más común es la temporal derecha (67%), seguida de boca (16%), frente (7%), temporal izquierda (7%), mentón (2%) y región parietal (1%), aunque algunos estudios en Pakistan, reportan que la principal vía es la frontal (43%), seguido de la parietal (22%).

La fisiopatología de herida penetrante de arma de fuego es similar al trauma cerrado de cráneo describiéndose una lesión primaria que va relacionado a la fuerza ejercida por el proyectil; y una lesión secundaria que es la consecuencia del impacto del mismo. Por lo que se describen los siguientes eventos, 1 muerte celular en la trayectoria del proyectil; 2 cavitación a nivel del parénquima; 3 edema lesional; 4 isquemia o lesión vascular; 5 vasoespasmo. Las HPAF en cráneo pueden ser de 3 tipos: penetrantes, Perforantes o tangenciales, y cada una presenta diferentes mecanismos de daño. Al referirse a heridas penetrantes se hace referencia a las que atraviesan el tejido cerebral y son producidas cuando un proyectil golpea el cráneo casi perpendicular, de modo que menos energía se necesita para romper el hueso y la trayectoria de vuelo va dirigida al tejido cerebral y cuando lo atraviesan de manera completa se consideran perforantes, mientras las tangenciales son aquellas que no afectan la tabla interna del cráneo; pero si son capaces de producir una lesión potencial intracraneal, por diferentes mecanismos.

Una de las primeras clasificaciones de las HPAF en cráneo fue realizada por Cushing durante su experiencia en la I Guerra Mundial y después fue refinada por Matson en la II Guerra Mundial, siendo esta última la más usada hoy en día. Tipo I laceración de cuero cabelludo. Tipo II fractura de cráneo con duramadre intacta. Tipo III fractura de cráneo con lesión dural o cerebral: IIIA tangencial. IIIB penetrante IIIC perforante. Tipo IV con factores agravantes; A penetración ventricular. B fractura de senos aéreos u orbitas. C injuria désenos durales. D hematomas intracraneales.

En la actualidad los pacientes que presentan traumatismo penetrante de cráneo deben ser evaluados multidisciplinariamente siguiendo las normas del programa de soporte vital avanzado que reúne aspectos fundamentales a lo hora de tomar decisiones desde el punto de vista Neuroquirurgico, la evaluación clínica reúne ciertas condiciones como es la observación y la palpación del cráneo que permitan discernir el tipo de lesión que se esta tratando para tener la capacidad de ser el diagnostico presuntivo antes de realizar estudios de neuroimagen. Así mismo la valoración neurológica tiene el fundamento importante para tomar decisiones, la evaluación de las pupilas, la escala de Glasgow, lesiones de pares craneales y la focalización motora nos permite realizar diagnostico presuntivos. Los estudios de neuroimagen que deben realizarse son la radiografía de cráneo antero-posterior y lateral; la cual nos permite evaluar trazo de fracturas e inferir lesiones adyacentes, tomografía de cráneo con cortes axiales, coronales y sagitales en ventana ósea y parenquimatosa, nos permite evaluar trazos de fractura precisas así como las lesiones intracraneales que nos va dar el diagnostico especifico  a la hora de toma de decisiones. Algunas literaturas y autores de grandes artículos recomienda la realización de angiografía cerebral para determinar lesiones relacionadas a la irrigación cerebral asi como las complicaciones del neurotrauma en el que se describen los vasoespasmo la cual tiene un papel importante en la morbimortalidad de estos pacientes.

En el tratamiento y el monitoreo la mayorías de las literaturas y los autores a nivel mundial hacen referencia en lo que es el manejo de antibioticoterápia que tengan la capacidad de buena penetración de la barrera hematoencefalica, asímismo la monitorización de la presión intracraneal (PIC) es un factor de importancia en la evaluación de estos pacientes ya que las alteraciones de esta pueden ayudar a los especialista a tomar decisiones desde el punto de vista quirúrgico. En la actualidad durante múltiples convenciones se le ha dado realce a este tema ya que hay estudios que señalan uso adecuado de antimicrobianos y la monitorización ha disminuido notablemente la mortalidad los últimos 10 años.

Manejo quirúrgico de las HPAF ha sido un tema de controversia durante décadas, La elección entre un tratamiento quirúrgico y uno conservador, no es algo que este estipulado en guías; esta decisión dependerá del criterio medico, teniendo en cuantos parámetros como: edad del paciente, condición clínica y hallazgos en los estudios imagenológicos. Ante un paciente que ingresa por HPAF es fundamental fijarse en tres aspectos básicos: Localización del proyectil, síntomas que genera y accesibilidad a este, para poder determinar si es adecuado o no una intervención quirúrgica, debido a que cuando esta se encuentra alojada en lugares como la base del cráneo, su eliminación puede ser complicada.

Adicionalmente existen ciertas situaciones en las cuales se ha demostrado un gran beneficio de intervenir quirúrgicamente, ejemplo de ellas son: Ante pacientes conscientes, con respuesta pupilar entre 3-5 en la escala de coma de Glasgow y con imágenes que no evidencian alto riesgo de morir. De igual manera se recomienda en casos de HPAF con armas de alta velocidad, o en las de baja velocidad pero disparada a distancias cortas, en pacientes en coma, en los disparos en fosa posterior, fractura de cráneo o en el caso de pacientes con ECG > 9 y con lesión en un solo lóbulo (evidenciado por TAC).

Desde el punto de vista quirúrgico se recomienda realizar procedimiento sistematizado desde la piel al parénquima cerebral; se describe tiempo de piel, lo recomendado es realizar una evaluación de colgajos de ser necesario a así como el retiro de tejido desvitalizado; tiempo óseo, se recomienda remover los fragmentos óseos móviles así como aquellos que puedan estar inmerso en el parénquima; tiempo dural, en esta se describe evaluar tejido dural no lesionado para realizar durorrafia o duroplastia con tejido pericraneal o duramadre liofilizada en este paso el fundamento es evitar la exposición del parénquima cerebral y así dismuir el riesgo a fistulas de LCR; tiempo cerebral se describe el retiro de tejido desvitalizado y cauterización de vasos corticales sangrante en este paso se podrá realizar drenajes de hematomas subdurales e intraparenquimatosos. Una vez realizado estos pasos el paciente debe egresar a una unidad de terapia Neuroquirurgico para su debida monitorización y posterior rehabilitación.

CONCLUSIÓN

Históricamente, ha sido un reto para los neurocirujanos del mundo el tema quirúrgico de las heridas craneales penetrantes por proyectil de arma de fuego en vista de las controversias al momento de tomar la decisión de realizar procedimientos quirúrgicos en relación a la bioética, clínica neurológica, y gastos públicos sanitarios. Para el neurocirujano la injuria del sistema nervioso central es una emergencia desde todo punto de vista, sin embargo hay autores que toman en cuenta aspectos clínico que lo relacionan con el pronóstico de la lesión asimismo otros relacionan lesiones graves con altos costo de hospitalización en relación a procedimientos quirúrgico en pacientes no viables, son muchas las conjeturas asociada a este tema. Hoy en día  gracias  los estudios que se realizan a nivel internacional se ha realizado algunos consenso que a pesar de no ser definitivos son base para la investigación institucional de protocolos; esto nos permite adoptar el mejor procedimiento a la hora de abordar las lesiones estudiadas.

Según la federación de la injuria craneal, fundamentada por la federación mundial de neurocirujano se considera quirúrgico los siguientes:

-       Heridas por proyectil de arma de fuego supratentorial que no cruce línea media.

-       Heridas por proyectil de arma de fuego penetrante con afectación de nos mayor de lóbulos de un hemisferio cerebral.

-       Paciente con heridas penetrante con Glasgow mayor 5 ptos con características de ítems anteriores.

-       Heridas tangenciales que puedan afectar tabla Oseas o duramadre.

-       Fracturas en estallidos, hematoma Subdural y epidural con 15mm o más de espesor.

La realización y el diseño de este ensayo nos permite sugerir y adoptar criterios en la atención de pacientes con traumatismos encefalocraneal por herida de proyectil de arma de fuego, que en el momento de su atención se haga diagnostico clínico e imagenologico precisos para la toma de decisión Neuroquirurgico con criterios y protocolos adaptados a nuestra institución planteando nuevos paradigmas para mejorar la atención de nuestros pacientes.

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