Secretaría Sectorial del Poder Popular Para la Salud

Corporación de Salud del Estado Aragua

Servicio Autónomo Hospital Central de Maracay

Coordinación de Docencia de Investigación y Extensión

Protección Renal en pacientes con Shock hipovolémico en UCI

AUTORES:

 Dra. Elvia J. Borges H.

Dr. Edward J. Torres S.

FACILITADOR: DR. PHD RICHARD PALMA

Octubre, 2017

Protección Renal en pacientes con Shock hipovolémico en UCI

Ensayo

Elvia J Borges ¹

Correo electrónico: ejoselinbh@hotmail.com

Edward J Torres ²

Correo electrónico: bachillertorres@hotmail.com

Resumen

                El shock hipovolémico es una entidad frecuente que se presenta como consecuencia a diferentes noxas externas. Su aparición y evolución amerita por parte del clínico de una intervención oportuna y eficiente, donde se aplican terapias destinadas tanto a la recuperación de la volemia como a evitar la aparición de complicaciones considerando la falla renal aguda como una de las más frecuentes.

Es imprescindible reponer y mantener el volumen intravascular en el manejo del paciente crítico en presencia de shock hipovolémico. Entre las terapias nefroprotectoras o de falla renal en  evolución se considera  la omisión de sustancias nefrotóxicas, y manejo cauteloso de fluidoterapia, de igual forma, la monitorización estrecha de la calidad y cantidad de la diuresis. La estimación del filtrado glomerular comprende una herramienta igualmente útil en el estudio de la función glomerular y en la práctica médica permite el ajuste de agentes antimicrobianos.

           

Palabras clave: Shock hipovolémico, Insuficiencia renal aguda, fluidoterapia, nefrotóxico, tasa de filtración glomerular

Abstract

            Hypovolemic shock is a frequent entity that occurs as a consequence of different external noxas. Its appearance and evolution merits by the clinician of a timely and efficient intervention, therapies are applied both for the recovery of volemia and to avoid the appearance of complications considering acute renal failure as one of the most frequent.

It is essential to restore and maintain intravascular volume in the management of critical patients in the presence of hypovolemic shock. Among nephroprotective or evolving renal failure therapies, they are to omitting nephrotoxic substances and cautious managing of fluidtherapy. Similarly, close monitoring of the quality and quantity of diuresis. The estimation of glomerular filtration is an equally useful tool in the study of glomerular function and in medical practice allows adjustment of antimicrobial agents.

Key words: Shock hypovolemic, Acute renal failure, fluid therapy, nephrotoxic, glomerular filtration rate

 

Introducción

            En la época actual, es común que distintos eventos, como accidentes de tránsito, caídas, lesiones quirúrgicas, heridas por arma blanca o arma de fuego, deriven finalmente en hemorragias graves que ameritan atención hospitalaria y comprometen la vida de los pacientes.

Una de las condiciones más graves, que ameritan el manejo por las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), es el shock hipovolémico, representando del 7% al 11% de dichos ingresos (1) (2). Cifras del Hospital Central de Maracay ubican la incidencia de 2016 en 19,23 %. (3)

El shock hipovolémico trata de un estado caracterizado por inestabilidad hemodinámica, que entraña hipoperfusión de órganos, riesgo de isquemia, falla de bomba cardíaca, y disminución de volumen circulante efectivo con cambios en el estado mental, oliguria o acidosis láctica. (4) Se manifiesta clínicamente con cianosis y frialdad cutánea, palidez, hipotensión arterial, aumento de frecuencia cardiaca, disminución de pulsos y oliguria que puede progresar hasta complicarse con alteraciones de estado de conciencia y fallo renal. (4)

Una vez instaurada o comprobada la  Insuficiencia o falla renal aguda, se consideran  intervenciones como la optimización del volumen circulante y  el estado hemodinámico, la corrección de  las alteraciones metabólicas,  evitar la progresión de la lesión renal y las diferentes terapias de reemplazo renal. Son medidas que hasta el presente no han demostrado de manera independiente mejorar la sobrevida del paciente críticamente enfermo con IRA asociada. Ciertamente el  fracaso terapéutico puede atribuirse a la desestimación de los factores de riesgo, morbilidades propias del paciente y la demora en el diagnóstico y manejo precoz.

Desarrollo

El shock hipovolémico se origina por depleción del volumen intravascular, sea por: hemorragias, diarreas, quemaduras, vómitos, entre otras causas. Su patrón hemodinámico característico es la disminución del gasto cardiaco y de la presión de llenado de ventrículo izquierdo, con aumento de la resistencia vascular sistémica. Es importante tener  en cuenta los efectos de la evolución del shock per se,  dentro de los cuales se incluye complicaciones como: lesiones por reperfusión, falla multiorgánica (renal, hepática, neurológica, hematológica), requerimiento de terapia de apoyo dialítico, y eventualmente fallecimiento del paciente.

En los centros sanitarios, los cuadros de shock se asocian con una elevada tasa de morbimortalidad y generan importantes costos en los sistemas de salud. Requieren un tratamiento agresivo y precoz para obtener buenos resultados y sólo se puede llevar a cabo este tipo de tratamiento en las unidades especiales preparadas para tal fin. El shock hipovolémico, tratado adecuadamente, en departamentos de atención especializada, como UCIs, puede revertir favorablemente, en tiempo corto y con inversión de costos relativamente baja en gastos sanitarios. (1)

Dentro del abordaje inicial del shock hipovolémico se considera la Administración de Fluido terapia con la finalidad de mantener un efectivo volumen circulante, promover la estabilidad hemodinamica, optimizar el aporte y con          sumo de oxígeno, mantener una adecuada presión coloidosmótica y mantener la microperfusion. La elección del tipo de solución va en dependencia de las condiciones clínicas del paciente, en presencia de hipovolemia lo más importante es suministrar la cantidad adecuada frente a cualquier tipo de líquido. Se elige razonablemente aquella solución con  propiedades físicas, químicas y biológicas que mejor se adapte. Una agresiva hidratación con soluciones cristaloides puede empeorar la función pulmonar y edema intersticial.

Es imprescindible mantener y reponer el volumen intravascular en el manejo del paciente crítico en virtud de evitar el fallo multiorgánico. Los cristaloides carecen de efectos nefrotóxicos sin embargo no permanecen mucho tiempo en el espacio intravascular.

Es controversial la terapéutica con líquidos, según se considere el tipo de solución a administrar, así como su volumen y velocidad de infusión. Dicha polémica ha sido sujeta a numerosas investigaciones con el fin de definir el protocolo de actuación más adecuado, sin embargo, tal medida no ha sido alcanzada hasta la actualidad,  una de las metas que se persiguen es el mantenimiento del volumen circulante como medida protectora del fumcionalismo renal.

Otro mecanismo considerado con miras a proteger la función renal ante situaciones de riesgo o falla en evolución es la omisión de nefrotóxicos. Entendiéndose por nefrotóxico como toda droga o sustancia con la capacidad para inducir diferentes formas de daño renal por acumulación en el parénquima. Entre estas sustancias se incluyen; medios de contrastes para exploraciones radiológicas, los AINES que actúan aumentando la vasoconstricción y acción de la adenosina, la metformina que ha sido implicada en el desarrollo de acidosis láctica y fracaso renal agudo en combinación con sustancias de contraste,  los aminoglucosidos que poseen notables efectos nefrotoxicos, ototoxicos y rara vez depresión neuromuscular, los IECA que pueden obstruir los túbulos renales. Otros medicamentos nefrotoxicos incluyen antibióticos fungistáticos, agentes alquilantes antineoplasicos, antivirales y los inmunosupresores.

Para el clínico, la monitorización estrecha de la calidad y cantidad de la diuresis ofrece un panorama invaluable en la determinación del tipo de falla renal, su evolución e incluso su  pronóstico. La Estimación  del filtrado glomerular comprende una herramienta igualmente útil en el estudio de la función glomerular y en la práctica médica permite el ajuste de agentes antimicrobianos. De igual forma el test de APACHE II, el cálculo de SOFA,  Cálculo de Osmolaridad sérica y Cálculo de anión GAP se convierten en aliados a la hora de establecer terapias y plantear pronósticos.

           

Conclusiones

            Uno de los principales trastornos que surgen como consecuencia del shock hipovolémico es la falla renal aguda, siendo la misma superada con una intervención oportuna en la cual se incluye;

1.    Es imprescindible mantener y reponer el volumen intravascular con la finalidad de lograr estabilidad hemodinamica, optimizar el aporte y consumo de oxígeno, mantener una adecuada presión coloidosmótica y mantener la microperfusion.

2.    Omisión de nefrotoxicos o sustancias con la capacidad para inducir diferentes formas de daño renal. Entre estas sustancias se incluyen; medios de contrastes para exploraciones radiológicas, los AINES que actúan aumentando la vasoconstricción y acción de la adenosina, la metformina que ha sido implicada en el desarrollo de acidosis láctica y fracaso renal agudo en combinación con sustancias de contraste,  los aminoglucosidos que poseen notables efectos nefrotoxicos, ototoxicos y rara vez depresión neuromuscular, los IECA que pueden obstruir los túbulos renales. Otros medicamentos nefrotoxicos incluyen antibióticos fungistáticos, agentes alquilantes antineoplasicos, antivirales y los inmunosupresores.

3.    La monitorización estrecha de la calidad y cantidad de la diuresis.

4.    La Estimación  del filtrado glomerular  en el estudio de la función glomerular lo que permite en la práctica ajuste de agentes antimicrobianos. De igual forma el test de APACHE II, el cálculo de SOFA,  Cálculo de Osmolaridad sérica y Cálculo de anión GAP como factores predictivos en el manejo de esta frecuente complicación.

Bibliografía

1. Shock en Terapia Intensiva. Ponzio, Silvana, y otros, y otros. 2012, Comunicaciones Científicas y tecnológicas. Universidad Nacional del Nordeste. Argentina, pág. 1.

2. UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA: ANALISIS DE SHOCK EN PACIENTES CRITICOS. Lanari, Juan, y otros, y otros. 213, Corrientes : s.n., Diciembre de 2012, Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina.

3. Oficina de Registro y Estadìstica. Control de estadìsticas. Maracay : Registro y Estadìstica, 2016.

4. Guía de práctica clínica en cuidados intensivos. Perú, Ministerio de Salud de. Lima : Oficina General de Comunicaciones, 2012. Resolución ministerial. pág. 1.

5. Shock in the gynecologic patient. Smith, HO. 8th ed, s.l. : Lippincott-Raven, 1997, Te Linde’s operative gynecology, págs. 245-61.

6. Lower body negative pressure as a model to study progression to acute hemorrhagic shock in humans. Cooke, William, Ryan, Kathy y Convertino, Victor. 96, Houston : US Army Institute of Surgical Research, Fort Sam, 2014, Journal Applicated Physiology, págs. 1249–1261. japplphysiol.01155.2003.

7. Revisión Dr. Juan Guadalupe Cruz Valdez,* Dr. César Cruz Lozano,† Dr. Jorge Sánchez Medina,‡ Dra. Carolina Estrada Amaya. Insuficiencia renal aguda en la Unidad de Cuidados Intensivos. Revista de la Asociación Mexicana de Medicina Crítica Y TERAPIA INTENSIVA  Abr.-Jun. 2012 Vol. XXIII, Núm. 2 / pp 89-93

8. Marull, Mariana del C. - Smichowski, Andrea M. - Sosa, Lombardo L. - Ojeda, Jorge A. Insuficiencia renal aguda en pacientes críticos. Universidad Nacional Del Nordeste. Facultad de Medicina. Cátedra II de Fisiología Humana. Servicio de Terapia Intensiva. Hospital Escuela “Gral. San Martín”. Rivadavia 1250. Corrientes. Argentina. Monteagudo 1916.

9. Richard Irwin, James Rippe, Medicina Intensiva tomo 1. Madrid, España. Editorial Marbán, SL, 2016.p.

10. Sociedad venezolana de Medicina Critica, Estado del Arte. Volumen 2, Venezuela: editorial Ateproca. 2013.

11. Esteban Poch, Elisabeth D Riviello, Kenneth Christopher. Insuficiencia renal aguda en la unidad de cuidados intensivos. ELSEVIER: Med Clin .2010. Disponible: http://www.elsevier.es/es-revista-medicina-clinica-2-articulo-insuficiencia-renal-aguda-unidad-cuidados-13115770

12. A. Navas a, R. Ferrer b, M. Martínez, M.L. Martínez, C. de Haroa y A. Artigas. Terapia de reemplazo renal en paciente crítico: cambios evolutivos del tratamiento en los últimos años. ELSEVIER Med Intensive. 2012. 36(8):540---547. Disponible:http://scielo.isciii.es/pdf/medinte/v36n8/original2.pdf

13. Adriana Moreno, María Isabel Insuasty, Darío Londoño, Roberto D´Achiardi, Paola Garcia. Características clínicas de los pacientes de la unidad de cuidados intensivos del Hospital Universitario de San Ignacio con insuficiencia renal aguda y factores asociados con mortalidad. Acta Médica Colombiana 2012Vol. 36 N°. Disponible: http://www.scielo.org.co/pdf/amc/v36n4/v36n4a02.pdf.