INSUFICIENCIA RENAL AGUDA EN PACIENTE CON ENFERMEDAD HIPERTENSIVA INDUCIDA POR EL EMBARAZO INGRESADA EN UCI

Secretaría Sectorial del Poder Popular Para la Salud

Corporación de Salud del Estado Aragua

Servicio Autónomo Hospital Central de Maracay

Coordinación de Docencia de Investigación y Extensión

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA EN PACIENTE CON ENFERMEDAD HIPERTENSIVA INDUCIDA POR EL EMBARAZO INGRESADA EN UCI

AUTORES: CASSANO SILVIA

HIDALGO ANGEL.

FACILITADOR: DR. PHD RICHARD PALMA

OCTUBRE, 2017

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA EN PACIENTE CON ENFERMEDAD HIPERTENSIVA INDUCIDA POR EL EMBARAZO INGRESADA EN UCI

Silvia Cassano 1, Angel Hidalgo 2.  

RESUMEN: El conocimiento de la pre-eclapmsia es importante  por la alta morbimortalidad materna y perinatal que ocasiona. Es una  enfermedad que tiene cada vez mayor prevalencia, especialmente en los hospitales de tercer y cuarto nivel, y representando una de las  primeras causas de muerte materna. La morbimortalidad materna asociada a la hipertensión es por hemorragia intracerebral, eclampsia o disfunción de órgano terminal, siendo las secuelas la hipertensión secundaria persistente, morbilidad y alteración renal. En el presente ensayo abordaremos la relación entre la insuficiencia renal aguda y la pre-eclampsia, su incidencia cada vez mayor en los últimos años,  las potenciales complicaciones y secuelas que pudiesen dejar en la madre, y de esta manera comprender que son patologías que tratadas a tiempo con precisión pueden revertir completamente, en nuestra unidad de cuidados intensivos se realizan ingresos continuos de pacientes que desarrollan este tipo de complicaciones y podemos afirmar que siendo tratadas de manera oportuna y continua logran la remisión completa del cuadro.   

PALABRAS CLAVES: Enfermedad hipertensiva del embarazo, Pre-eclampsia, Eclampsia, Síndrome HELLP, anuria, oliguria,  Insuficiencia renal aguda.

ABSTRACT: The knowledge of pre-eclapmsia is important because of the high maternal and perinatal morbidity and mortality it causes. It is an increasingly prevalent disease, especially in third and fourth level hospitals, and is one of the leading causes of maternal death. Maternal morbidity and mortality associated with hypertension is due to intracerebral haemorrhage, eclampsia, or end-organ dysfunction, with persistent secondary hypertension, morbidity and renal impairment being the sequelae. In the present study we will discuss the relationship between acute renal failure and pre-eclampsia, its increasing incidence in recent years, the potential complications and sequelae that could leave in the mother, and in this way understand that they are pathologies that are treated on time they can accurately and completely revert. In our intensive care unit, continuous income is obtained from patients who develop this kind of complications and we can affirm that being treated in a timely and continuous way can achieve complete remission of the condition.

    

Key words: Hypertensive disease of pregnancy, Preeclampsia, Eclampsia, HELLP syndrome, anuria, oliguria, Acute renal failure

Silviacassano3@hotmail.com , Angelhidalgomd@gmail.com

1 Residente de 3er nivel del postgrado de Medicina Crítica en el Servicio Autónomo Hospital Central de Maracay (SAHCM)

2 Residente de 3er nivel del postgrado de Medicina Crítica en el Servicio Autónomo Hospital Central de Maracay (SAHCM)

  

 INTRODUCCIÓN:

 La pre-eclampsia patología que se caracteriza por hipertensión de nueva aparición y proteinuria en pacientes con ≥20 semanas de gestación, o En ausencia de proteinuria, el diagnóstico requiere la presencia de la hipertensión, junto con evidencia de enfermedad sistémica (como trombocitopenia, niveles elevados de transaminasas hepáticas, insuficiencia renal, edema pulmonar y alteraciones visuales o cerebrales). Este síndrome específico de la gestación afecta a un 3-5% de todos los embarazos, y es una causa principal de morbilidad y mortalidad materna y perinatal, La pre-eclampsia puede progresar a eclampsia, que se caracteriza por convulsiones de nueva aparición de gran mal y afecta a 2.7 hasta 8.2 mujeres por cada 10.000 partos. Las complicaciones de la pre-eclampsia o eclampsia incluyen accidentes cerebros vasculares, rotura hepática, edema pulmonar o  fracaso renal agudo que puede resultar en muerte materna.¹      En cuanto a la insuficiencia renal aguda (IRA) es el deterioro brusco de la función renal que puede ocurrir de horas a días y es una complicación relativamente frecuente en enfermos hospitalizados. La causa más frecuente de insuficiencia renal aguda en el embarazo es la asociada a la pre-eclampsia-eclampsia; sin embargo, sólo del 1 al 2% de las mujeres con estas patologías desarrollan el síndrome de manera completa. Es más frecuente en mujeres con pre-eclampsia asociada al síndrome de HELLP, en que puede llegar a ser de más del 50%, además de tener una alta mortalidad perinatal. En estas pacientes, el desprendimiento de placenta normoinserta puede ocurrir en cerca del 30% y la necesidad  de diálisis de un 10 a un 50% de los casos.² 

     La mortalidad materna sigue presentando cifras increíblemente elevadas, según la Organización Mundial de la Salud (OMS) para el año 2013 murieron 289.000 mujeres durante el embarazo o el parto a nivel mundial, siendo estos números más elevados en países en vías de desarrollo donde la tasa de mortalidad es de 230 por cada 100.000 nacidos vivos, entre las causas más frecuentes, las complicaciones por hipertensión arterial (pre-eclampsia, eclampsia y Síndrome de HELLP) ocupan el tercer lugar.³  En Venezuela oscila entre 1,5% y 6,2% para la pre-eclampsia y 0,05 a 0,5% para la eclampsia y es la segunda causa de muerte materna, sólo superada por las afecciones hemorrágicas.⁴ Según la OMS actualmente Venezuela es uno de los seis países de las Américas que aumentó la mortalidad materna en los últimos años, al igual que Canadá, Cuba, Estados Unidos, Guyana y Surinam, no cumpliendo con el objetivo de desarrollo del milenio (ODM).⁵ De allí pues que el estado Aragua no escapa de esta realidad, teniendo una incidencia en el Hospital Central de Maracay para el año 2010 de 488 pacientes ingresadas, para el 2011 de 339 y para 2012 de 314.⁶

     En el año 2014 en la Unidad de Cuidados Intensivos del SAHCM  ingresaron 27 pacientes con dicha patología el cual represento el 36% de las pacientes que ingresaron a terapia intensiva.⁷

DESARROLLO DEL TEMA

           Presentación típica La pre-eclampsia se diagnostica tradicionalmente por la hipertensión de nueva aparición y proteinuria en ≥20 semanas de gestación. Aunque la hipertensión es esencial de acuerdo con todos los criterios diagnósticos, el requisito de la proteinuria en el diagnóstico de la pre-eclampsia es una cuestión de debate. Algunas organizaciones profesionales permiten el diagnóstico de pre-eclampsia sobre la base de la presencia de hipertensión de nuevo inicio junto con la evidencia de la participación sistémica, tales como trombocitopenia, niveles elevados de las transaminasas hepáticas, insuficiencia renal, edema pulmonar y alteraciones visuales o cerebrales. La justificación de la omisión de la proteinuria es que la pre-eclampsia podría manifestarse antes endoteliosis capilar glomerular se vuelve lo suficientemente grave como para inducir proteinuria por otra parte, los pacientes sin proteinuria con pre-eclampsia (con evidencia de afectación sistémica) son más propensos que aquellos con hipertensión gestacional a tener hipertensión grave y se someten a parto prematuro. Sin embargo, las mujeres con pre-eclampsia  proteinúrica están en mayor riesgo que las mujeres con pre-eclampsia sin proteinuria tengan hipertensión grave, y dan a luz bebés prematuros o los bebés que son pequeños para su edad gestacional. Presentaciones atípicas la hipertensión y la proteinuria han sido reconocidas como los criterios esenciales para el diagnóstico de pre-eclampsia. Sin embargo, esta enfermedad multisistémica también se puede presentar con manifestaciones atípicas, dando lugar a su apodo de "el gran imitador" Algunos pacientes presentan síndrome HELLP (hemólisis, elevación de las transaminasas hepáticas, plaquetas bajas), que es ampliamente considerado como una forma de preeclampsia, a pesar de no cumplir con los criterios de diagnóstico convencionales. ⁸

En cuanto a la insuficiencia renal aguda (IRA) es el deterioro brusco de la función renal que puede ocurrir de horas a días y es una complicación relativamente frecuente en enfermos hospitalizados. La causa más frecuente de insuficiencia renal aguda en el embarazo es la asociada a la pre-eclampsia-eclampsia; sin embargo, sólo del 1 al 2% de las mujeres con estas patologías desarrollan el síndrome de manera completa. Es más frecuente en mujeres con pre-eclampsia asociada al síndrome de HELLP, en que puede llegar a ser de más del 50%, además de tener una alta mortalidad perinatal. En estas pacientes, el desprendimiento de placenta normoinserta puede ocurrir en cerca del 30% y la necesidad  de diálisis de un 10 a un 50% de los casos  de estos.²          

Recientemente el grupo ADQI (Acute Dialysis Quality Initiative) propuso una clasificación diagnóstica de consenso que ha sido favorablemente recibida por los clínicos y ha permitido estandarizar los trabajos de investigación  en el tema y dicha clasificación recibe el acrónimo de RIFLE (del inglés Risk, Injury, Failure, Loss, and End-stage Kidney failure).⁹ Los pacientes se clasifican de acuerdo a la pérdida de filtración glomerular (FG) (respecto al basal de cada paciente) y/o de flujo urinario (FU) normal en cinco categorías (eligiendo el criterio que arroje la peor clasificación): riesgo (R), lesión o injuria (I), falla (F), pérdida (L) o insuficiencia renal terminal (E). Con la finalidad de mejorar la sensibilidad, los criterios RIFLE fueron modificados por el grupo Acute Kidney Injury Network (AKIN), que definió la IRA como un incremento en la creatinina sérica igual o mayor a 0,3 mg/dl o un aumento porcentual igual o mayor a 1,5 veces desde una basal obtenida en las 48 h previas (Mehta et al 2007). El débito urinario como criterio de IRA fue conservado, pero fue excluida la velocidad de FG y las etapas L y E. AKIN, a diferencia de RIFLE, requiere 2 mediciones de creatinina separadas por 48 h para hacer el diagnóstico de IRA.

          Algunos autores han comparado RIFLE vs. AKIN en pacientes sometidos a cirugía cardiaca ⁸ o admitidos en UCI.¹¹ En general la mortalidad es comparable entre ambos métodos y tiende a aumentar en la medida que se avanza en la gravedad de la IRA, confirmando que la lesión renal aguda se correlaciona con la mortalidad de los pacientes.                                

     Teniendo en cuenta estas escalas y que en la unidad de  cuidados intensivos se han registrados ingresos de pacientes que presentan hipertensión en el embarazo, es de gran preocupación para el personal de salud en vista de aquellas complicaciones que se pueden presentar,  conocerlas para poder realizar el tratamiento adecuado. La presentación de un incremento en la creatinina y disminución del gasto urinario en pacientes que presentan pre-eclampsia debe alertarnos sobre la complicación de la patología de base, y por tanto alertar en el personal médico la búsqueda de conductas terapéuticas oportunas que se enfoquen en la estabilización y recuperación completa de la paciente afectada, siempre de manera multidisciplinaria con estrecha vigilancia clínica.

CONCLUSION

Es necesario entonces impartir el conocimiento necesario en el personal además tener un agudo sentido de la presunción en aquellas pacientes que desarrollan los síntomas y signos antes expuestos, para de esta forma evitar el aumento en complicaciones, siendo oportunos eficiente y eficaces en el diagnostico y tratamiento de dicha patología.

Se sugiere el desarrollo de investigaciones y discusiones de los servicios que en conjunto aportan beneficio en el tratamiento de este tipo de paciente de manera continua y desde cada perspectiva y contexto para mejorar las actuaciones en  pro de la disminución de la morbimortalidad materna.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

 

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6.    Departamento de historias médicas servicio autónomo. Hospital Central de Maracay, Aragua (2014).

7.    Registros  médicos servicio autónomo. Hospital Central de Maracay, Aragua, cuaderno de registro de ingresos de la unidad de cuidados intensivos (2015).

8.    Chaiworapongsa, T., Chaemsaithong, P., Korzeniewski, S. J., Yeo, L. & Romero, R. Pre-eclampsia part 2: prediction, prevention and management. Nat. Rev. Nephrol. http://dx.doi.org/10.1038/nrneph.2014.103.

9.    Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, Mehta Rl, Palevsky P. Acute renal failure definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: the Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group. Crit Care. 2014;8:R204—212.

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