Secretaría Sectorial del Poder Popular Para la Salud
Corporación de Salud del Estado Aragua
Servicio Autónomo Hospital Central de Maracay
Coordinación de Docencia de Investigación y Extensión
SHOCK EN
PACIENTES CRÍTICOS
AUTORES: KAREN VALLENILLA
JESÚS PEREIRA
FACILITADOR: DR. PHD RICHARD
PALMA
OCTUBRE, 2017
SHOCK
EN PACIENTES CRÍTICOS
RESUMEN
El
Shock en pacientes críticos tiene importantes implicaciones para el pronóstico de
supervivencia como en la alta mortalidad de los mismos, en diversas
publicaciones se ha observado el aumento de la morbimortalidad de estos
pacientes así como también una mayor predisposición para evolucionar hasta una
falla multiorgánica conllevando así hasta el deceso del paciente crítico.
El
shock es un estado patológico que puede afectar súbitamente el equilibrio
hemodinámico del paciente provocando de este modo una hipoperfusión periférica;
comprende un conjunto de síntomas que coexisten y se agrupan simultáneamente
con bastante frecuencia, y por lo general, están en relación con un proceso
fisiopatológico común. Es dinámico, dependiente del tiempo siendo uno de los
problemas más importantes y graves con el que se enfrentan los médicos que
tratan la patología aguda desencadenante, en lo que respecta a su
reconocimiento y tratamiento como a las nefastas consecuencias que conlleva un
retraso en ambos.
Se
describen diversos tipos de Shock: Séptico, Hipovolémico, Cardiogénico,
Neurogénico, Anafiláctico y Distributivo siendo los dos primeros las principales
causas de muerte en las Unidades de Cuidados Intensivos en Latinoamérica, siendo
las infecciones y las hemorragias severas los principales motivos de ingresos a
estas Unidades, donde si no hay una atención con un tratamiento inmediato y
efectivo en las primeras horas 4 o 6 horas desde el inicio de la patología
causante del shock , la evolución a un estado de Falla de Multiorgánica o Coagulación
Intravascular Diseminada será irreversible conllevando de esta manera a una
muerte inminente.
PALABRAS CLAVES: Shock, Falla multiorgánica,
hipoperfusión tisular, pacientes críticos.
Karen Vallenilla, Jesús Pereira,
ABSTRACT
Shock
in critically ill patients has important implications for the prognosis of
survival as well as high mortality, and in several publications the increase in
morbidity and mortality of these patients has been observed, as well as a
greater predisposition to evolve to a multiorgan failure, until the death of
the critical patient.
Shock is a pathological condition that can suddenly
affect the hemodynamic balance of the patient, thereby causing peripheral
hypoperfusion; comprises a set of symptoms that coexist and group together
fairly frequently, and are usually related to a common pathophysiological
process. It is dynamic, dependent on time, being one of the most important and
serious problems faced by physicians who treat acute pathology, in terms of its
recognition and treatment, as well as the harmful consequences of a delay in
both.
Several types of Shock are described: Septic,
Hypovolemic, Cardiogenic, Neurogenic, Anaphylactic and Distributive, with the first
two being the main causes of death in Intensive Care Units in Latin America,
with severe infections and hemorrhages being the main reasons for these Units,
if there is no treatment with immediate and effective treatment in the first
hours 4 or 6 hours from the beginning of the pathology causing the shock, the
evolution to a state of Multiorgan failure or Disseminated Intravascular
Coagulation will be irreversible leading to this way to an impending death.
Keywords: Shock, multiorgan failure, tissue hypoperfusion, critical patients.
INTRODUCCIÓN
La
definición de shock sigue siendo controvertida debido a su presentación
variable y a su etiología multifactorial. Una forma de definir el shock es
enfocarlo como un síndrome multifactorial que produce una inadecuada perfusión
tisular resultante de un volumen sanguíneo bajo o de un flujo microcirculatorio
con distribución anormal, que puede llevar a la hipoxia tisular, la disfunción
orgánica y a la muerte del paciente.
La
importancia de la circulación sanguínea regional a los sistemas orgánicos
individuales es un concepto clave para reconocer los estados de shock. La
perfusión puede estar reducida a nivel sistémico (shock hipovolémico) o puede
estar limitada a una alteración regional (shock séptico). Cualquiera sea su
etiología o gravedad, todas las formas de shock tienen en común la inadecuada
perfusión para satisfacer las demandas metabólicas a nivel celular.
El
shock es una de las situaciones clínicas que con mayor frecuencia se encuentra
en la práctica de terapia intensiva y pone en riesgo la vida del paciente que
lo padece. Su etiología es diversa y compleja, por lo tanto la sospecha clínica
y la evaluación médica exhaustiva son esenciales para hacer un diagnóstico
temprano y comenzar el tratamiento oportuno.
La presencia de shock en el enfermo crítico
tiene importantes implicaciones tanto en el pronóstico como en la mortalidad de
los mismos, ya que está demostrado por diversas publicaciones el aumento de la
morbimortalidad de estos pacientes como así también la mayor predisposición
para desarrollar fallo multiorgánico. El abordaje del shock dentro de las
Unidades de Cuidados Intensivos puede ser muy amplio; la presente revisión
pretende analizar los aspectos del shock y las consecuencias del mismo en
dichas unidades de cuidados intensivos.
DESARROLLO DEL TEMA
El
shock es un estado en el que la incapacidad del aparato circulatorio para
mantener una perfusión celular adecuada determina consecuentemente una
reducción en el aporte de oxígeno y de otros nutrientes a los tejidos. El
objetivo final de la terapia hemodinámica en el shock debe encaminarse hacia la
restauración de la perfusión tisular efectiva y la normalización del
metabolismo celular.
Dentro
de las características de los tipos de shock tenemos que el Shock hipovolémico
es aquel en donde existe una reducción del volumen circulante en relación a la
capacidad vascular total y se caracteriza por una reducción de las presiones de
llenado diastólico, el shock
cardiogénico es desencadenado por falla de bomba cardíaca con pérdida de
contractilidad miocárdica debida a una alteración funcional, estructural o
mecánica de la anatomía cardíaca caracterizada por un aumento en las presiones
y volúmenes diastólicos, el shock distributivo causado por la pérdida del
control del tono vasomotor que conlleva una dilatación arteriolar y venular
(después de la resucitación con fluidos) distinguido por un aumento del gasto
cardíaco y disminución de las resistencias vasculares sistémicas, el shock
séptico representado por hipotensión inducida por sepsis (presión arterial
sistólica < 90 mmHg o una reducción de 40 mmHg en relación con la basal) a
pesar de la adecuada reanimación hídrica, con anormalidades en la perfusión que
pueden incluir (pero no están limitadas a) acidosis láctica, oliguria o
alteración aguda del estado neurológico , el shock neurogénico que se define
como una presión arterial sistólica < 100 mmHg y una frecuencia cardíaca
< 80 latidos por minuto en el contexto de una lesión medular después de
descartar otros diagnósticos y por último el shock anafiláctico consecuencia de
reacción sistémica de hipersensibilidad de carácter grave y a veces mortal,
consecuencia de la exposición a una sustancia sensibilizante.
La
detección de un paciente en situación de shock obliga a la puesta en marcha de
una serie de medidas diagnósticas que junto a una rápida y concisa historia
clínica nos permita establecer el mecanismo fisiopatológico del shock (Cardiogénico,
Hipovolémico, Distributivo, Neurogénico, Anafiláctico o Séptico) iniciando una
actuación terapéutica inmediata, lo que supone en la mayoría de las ocasiones
iniciar un tratamiento empírico.
El shock séptico es una de las condiciones médicas más temidas. La
mortalidad debida a sepsis severa es
de aproximadamente 29%, con cerca de 215.000 muertes anuales (sólo en los
Estados Unidos), comparable al número de muertes por infarto agudo miocárdico.
De acuerdo a reportes recientes, la incidencia está aumentando entre 1,5 y 8%
por año.
El shock hemorrágico es el segundo tipo de
shock más frecuente y una de las principales causas de muerte en pacientes quirúrgicos
y en pacientes politraumatizados. A pesar de los avances en el conocimiento y
manejo del sangrado masivo, el shock hemorrágico da cuenta de la mayoría de las
muertes potencialmente prevenibles, del 80% de las muertes intraoperatorias y
de la mitad de las muertes en el 1er día de hospitalización después de un
trauma.
En la Unidad
de Cuidados Intensivos del Hospital Central de Maracay el tipo de Shock más
frecuente es el hipovolémico secundario a intervenciones quirúrgicas de
politraumatizados severos y por complicaciones obstétricas con un índice de
mortalidad del 30% evolucionando a Falla Multiorgánica un 10% y 5% a
Coagulación Intravascular Diseminada, ya que se ha venido implementado un
diagnóstico preciso con un tratamiento oportuno disminuyendo así la tasa de
mortalidad en los últimos años.
CONCLUSIONES
Tomando
en cuenta que el shock es un síndrome que se caracteriza por la incapacidad del
corazón y/o de la circulación periférica de mantener la perfusión adecuada de
órganos vitales. Provoca hipoxia tisular y fallo metabólico celular, bien por
bajo flujo sanguíneo, o por una distribución irregular de éste. Incluyendo un
conjunto de signos, síntomas con alteraciones hemodinámicas que precisan una
rápida identificación y tratamiento agresivo para reducir su elevada
mortalidad.
Sin embargo a pesar de todas las
consecuencias propias de este síndrome cuando se implementa un soporte vital
preciso que incluye: fluidoterapia, transfusión de hemoderivados, uso de drogas
vasoactivas, oxigenoterapia, antibioticoterapia empírica con estricta
vigilancia de diuresis, signos vitales, coloración de piel - mucosas, presión
venosa central y estado neurológico los índices de mortalidad disminuyen
progresivamente.
Se ha demostrado que si un paciente en estado
de shock es tratado dentro de las 4 a 6 horas del inicio del mismo el
pronóstico de vida es cada vez mayor.
Conociéndose que los tipos de shock más
frecuentes en las unidades de Cuidados Intensivos de Latinoamérica son los
Hipovolémicos y Sépticos se debe capacitar al personal de salud de todas las
especialidades para el abordaje preciso de estos pacientes.
Se ha demostrado que actualmente a pesar
de que se siguen realizando estudios en cuanto al manejo de pacientes en shock,
el abordaje utilizado en las Unidades de Cuidados Intensivos de Latinoamérica
hoy por hoy ha disminuido considerablemente la mortalidad en los últimos años.
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