CRECIMIENTO
PROSTATICO BENIGNO DIAGNOSTICO CLINICO E IMPLICACION QUIRUGICA
Tutor: Dr. Richard Palma Integrantes:
Dr. Henry Aguiar
Dr. Andy Lai
Maracay, Julio 2017
·
Aguiar, Henry.
Especialista en Obstetricia y
Ginecología, Residente de la Especialización en Urología, Hospital Central de
Maracay, Venezuela.
·
Lai, Andy
Residente de la Especialización
en Urología, Hospital Central de Maracay, Venezuela
RESUMEN
CRECIMIENTO PROSTATICO
BENIGNO: DIAGNOSTICO CLINICO E IMPLICACION QUIRUGICA
El
crecimiento prostático benigno afecta a un gran número de hombres mayores de 50
años, estimándose cerca del 50-70% de la población masculina de ese grupo
etario. La denominada zona de transición prostática, que rodea a la uretra
proximal, es la más afectada por el crecimiento patológico de la glándula,
ocasionando a su vez la gran mayoría de la sintomatología asociada a esta
patología, como lo son los trastornos irritativos y obstructivos urinarios, y
por consiguiente el desmejoramiento de la calidad de vida del paciente. Es por
esta razón que la terapéutica médica urológica se ha enfocado en precisar
tratamiento farmacológicos y quirúrgicos apropiados y expeditos para minimizar
este mal. Sin embargo, y a pesar de los modernos avances de los estudios de
imágenes como el ultrasonido, la mayoría de los clínicos no prescinden de la
exploración manual de la glándula a través del tacto rectal, bien sea porque
permite aproximar el tamaño, así como las características físicas de
consistencia, regularidad de la superficie y fijación a planos anatómicos
subyacentes, sino que además dan pautas diagnósticas para descartar posibles
patologías neoplásicas. En el presente trabajo se intentar abordar la
importancia de la correlación entre la exploración manual, la utilidad imagenológica
y su implicación quirúrgica.
PALABRAS CLAVE: Crecimiento Prostático Benigno, Próstata, Ultrasonido,
Adenomectomía prostática.
ABSTRACT
BENIGN
PROSTATIC GROWTH: CLINICAL DIAGNOSIS AND SURGICAL IMPLICATION
Benign prostatic enlargement affects a large number of
men over the age of 50, with an estimated 50-70% of the male population in that
age group. The so-called prostatic transition zone, which surrounds the
proximal urethra, is most affected by the pathological growth of the gland,
causing in turn the great majority of the symptomatology associated with this
pathology, such as irritative and obstructive urinary disorders , And
consequently the deterioration of the quality of life of the patient. It is for
this reason that the urological medical therapy has focused on precise
pharmacological and surgical treatment appropriate and expeditious to minimize
this evil. However, despite modern advances in imaging studies such as
ultrasound, most clinicians do not neglect the manual examination of the gland
through rectal examination, either because it allows approximate size as well
as characteristics Physical consistency, regularity of the surface and fixation
to underlying anatomical planes, but also provide diagnostic guidelines to rule
out possible neoplastic pathologies. In the present work we will try to address
the importance of the correlation between the manual exploration, the imaging
utility and its surgical implication.
KEY WORDS: Benign Prostatic Growth, Prostate, Ultrasound, Prostate adenomectomy.
INTRODUCCIÓN
La glándula prostática es una glándula sexual, en humanos
es exclusiva del hombre, aunque está presente en la mayoría de los mamíferos, localizada
anterior al recto y entre la vejiga y el pene, pudiendo estar adherida a esta
última1.
En edades mayores de la cuarta década de la vida suele
producirse un aumento del tamaño prostático, siendo el tamaño normal, expresado
en volumen, de menos a 20 cc, entre los 20 y 30 años, por lo cual se define el crecimiento
prostático benigno como el volumen prostático superior a 20 cc, lo cual
equivale a 20 grs, tomando en cuenta que por ser una glándula constituida
mayormente por estroma y fluidos, su volumen y peso por lo general
concuerdan, y que pudiera alcanzar un
peso superior a 500 grs, en cuyo caso se habla de Crecimiento Prostático
Gigante, y aunque pareciese exagerado se han registrado por lo menos 4 casos
por encima de 800 cc registrados en la literatura internacional2.
El crecimiento benigno de la próstata juntamente con el
cáncer de la glándula prostática constituye las dos patologías más frecuentes
de consulta en la especialidad de urología, diferenciándose entre ellas
mayormente en que la primera suele cursar con sintomatología muy florida,
mientras que la segunda pasa desapercibida por los pacientes, hasta estadios
más avanzados, no siempre causando la muerte en forma directa3.
Esta
patología ocasiona una alta morbilidad, manifestándose a través de
sintomatología del tracto urinario inferior, las cuales han sido aceptadas como
causas relativas o absolutas para adenomectomía prostática, dependiendo de la
severidad y frecuencia de las mismas, tales como retención recurrente de orina,
infecciones del tracto urinario, daño renal consecuente a patología obstructiva
y hematuria severa. Sin embargo, los modernos desarrollos farmacológicos han
permitido a muchos pacientes evitar una resolución quirúrgica con una aceptable
calidad de vida4.
Al evaluar todos los pacientes con sintomatología del
tracto urinario inferior (STUI), debe incluirse un historial médico detallado,
además del Cuestionario de puntuación de síntomas validado con preguntas de
calidad de vida, el examen físico
incluye un examen rectal digital obligatorio,
un análisis de orina para descartar patologías infecciosas agregadas o
primarias, se debe cuantificar la orina residual post-miccional (ORPM) mediante
ecografía básica, y se puede realizar el uroflujo, para descartar la etiología
obstructiva uretral. El antígeno específico de la próstata (PSA) se solicitará
como complemento para descartar procesos neoplásicos o como seguimiento de
pacientes post resección de la glándula prostática4.
La relación entre la sintomatología, examen físico y
hallazgos anatómicos de la glándula extraída se vuelve relevante para mejorar
el despistaje, modalidad de tratamiento y pronóstico postquirúrgico del
paciente que acude a la consulta de urología.
ANATOMIA
PROSTATICA
La anatomía prostática es muy
bien estudiada y claramente definida en estudios previos como el de
McNeal(1978), quien logró armonizar los hallazgos histológicos e imagenológicos
que permitieron dividir la próstata en cinco zona: de transición, central,
periférica, fibro-glandular y anterior5. Es precisamente la zona de
transición la más afectada por el crecimiento glandular benigno y la periférica
donde se desarrolla mayormente la patología neoplásica. Sin embargo, el mayor
volumen prostático es hallado en el crecimiento benigno y no en el cáncer de
próstata. Por lo cual el mayor crecimiento conlleva a la aparición de
sintomatología irritativa y/o obstructiva.
Es aceptado
en Venezuela la clasificación del crecimiento prostático en tres grados
dependiendo de su tamaño. El grado I estima próstata ente 20-40 grs; grado II,
entre 40-60 grs; y grado III mayor a 60 grs. En otras clasificaciones aceptadas
en otros lugares clasifican un grado IV, cuando al examen físico el volumen
prostático no es palpable al tacto rectal. Esta clasificación es útil a la
escogencia de la vía quirúrgica de resolución, ya que próstata de gran tamaño,
por lo general mayores a 100 grs, no se escoge de primera línea la resolución
transuretral, por el aumento del riesgo intrínseco para el paciente por la
prolongación del tiempo de resección, además que el resectoscopio no alcanzará
zonas muy lejanas a la luz uretral.
Otro
aspecto importante del CPB, es el hecho que a mayor volumen aumenta
significativamente el riego sanguíneo, por lo cual la terapia quirúrgica debe
estimar las pérdidas sanguíneas mayores en próstatas de gran tamaño, sin
subestimar el crecimiento prostático gigante.
DIAGNOSTICO
CLINICO
El tacto rectal
persiste como herramienta de primera línea en la valoración prostática. Por
medio de ella se podrá estimar su tamaño, simetría, consistencia, induraciones
localizadas o calcificaciones intraprostáticas.
El valor del tacto
rectal en el diagnóstico del CPB se basa en el hecho que este crecimiento
predomina en sentido antero posterior, si bien una porción de la glándula no se
puede palpar, la mitad de ella que si permite figurar por simetría la porción
oculta6.
Sin embargo, la
limitación del tacto rectal en no explorar la próstata en su totalidad, se
complementa con técnicas imagenológicas como el ultrasonido, la cual permite
evidenciar la homogeneidad o heterogeneidad de la misma, localizar áreas
sospechosas de neoplasia y aproximar el tamaño7.
Sin embargo, a
pesar de la amplia utilidad de la técnica y su fácil implementación, es
necesario mencionar la mayor desventaja, ya que al ser una técnica dependiente
de la capacidad, destreza y experiencia del médico tratante puede presentar
limitaciones de estandarización de la misma. Por lo cual un mismo paciente
puede ser subvalorado estimándose un CPB muy bajo que pudiera conllevar falsas
expectativas postquirúrgicas.
EPIDEMIOLOGIA
El
crecimiento prostático benigno (CPB) es la patología urológica más frecuente en
la consulta del Servicio de Urología de Hospital Central de Maracay, Venezuela,
concordando con estadísticas mundiales que la sitúan entre las primeras
patologías masculinas en pacientes de mediana edad en adelante (6). La prevalencia del CPB es
proporcional directamente al avance de la edad; se estima que desde la sexta
década de vida la probabilidad de padecerla es cercana al 70-90%. Además, esta
patología afecta principalmente el flujo urinario, con una disminución del
mismo que pudiera iniciarse tan tempranamente como a los 40 años8.
ULTRASONIDO
PROSTATICO
En
1978 McNeal proporcionó la base científica para el estudio de la próstata, así
como de las implicaciones patológicas de cada una de las áreas anatómicas de la
misma, sin embargo el ultrasonido endorectal fue la herramienta más eficaz para
dirigir la pesquisa y diagnóstico de la neoplasia prostática, siendo esta su
principal indicación9. Esta técnica ocupa un lugar preponderante en
la biopsia prostática dirigida por ultrasonido, ya que permite localizar áreas
sugesticas por imágenes de patologías neoplásicas.
El
ultrasonido transabdominal, no es tan preciso para diferenciar las
características propias de cada área de McNeal en la próstata, sin embargo, ha
demostrado su importancia ya que resulta muy práctica en costo y menor
invasividad del paciente que no se presume una patología neoplásica. Su
utilidad en el CPB resalta desde el ámbito de la volumetría. Simples algoritmos
proporcionan el volumen prostático con suficiente precisión diagnóstica para
predecir el tamaño de la pieza extraída en acto quirúrgico10.
TRATAMIENTO
QUIRURGICO
El
tratamiento quirúrgico está determinado por las indicaciones absolutas y
relativas de la misma6, sin embargo el tratamiento de primera línea
sigue siendo farmacológico, a menos que la afectación de la patología
comprometa la calidad de vida o vida del paciente.
Como
ya se describió la adenomectomía prostática transvesical está indicada en próstatas
mayores a 100 grs, ya que la resección transuretral o técnicas ablativas con
disipación de energía como el láser no serían tan eficaces, aunque autores con
Potenziani ya citado estimas tratamientos abiertos se aplican en próstatas
mayores a 30 grs. La mayor complicación en esta técnica es la hemostasia por exéresis
glandular, pues como ya se dijo es un tejido altamente vascularizado, con vasos
de alta resistencia y flujo. De donde la estimación del tamaño prostático es de
vital ayuda para proyectar la evolución postoperatoria.
CONCLUSION
El CPB
es la patología más frecuente de consulta urológica en el Hospital Central de
Maracay, Venezuela. A pesar de su alta morbilidad, su mortalidad es muy baja, y
se debe más a las complicaciones derivadas de la obstrucción urinaria
(hematuria, injuria renal, p.e.). La quinta década de la vida marca el inicio
de las afectaciones prostáticas para la mayoría de los pacientes, y dicha
afectación puede prolongarse por décadas, pasando inadvertidas para el
paciente, ya que los mecanismos de defensa y autoestima así como de adaptación
funcional no le facilitan reconocerlos.
El
tacto rectal continúa siendo la técnica exploratoria más aceptada y confiable
para el despistaje de patología prostática, sin embargo, el tamaño de la misma
por esta técnica puede estar subvalorado, en vista que es una técnica muy
subjetiva dependiendo de la destreza y experiencia médica. El ultrasonido
prostático ocupa entonces un lugar relevante al poder visualizar la totalidad
de la glándula, que no se pudiese percibir mediante el tacto, y de esta manera
cuantificar su volumen que es de fácil traspolación a peso de la glándula.
Para
mejorar el pronóstico postoperatorio y atender las complicaciones inherentes a
la exéresis de la glándula de gran tamaño, la estimación correcta del volumen
es de gran ayuda médica, ya que los preparativos pre-quirúrgicos, son muy
importantes para poder cubrir las peores expectativas.
Es por
lo tanto muy importante enfatizar el entrenamiento especializado de ambas
técnicas, ya que se complementan y son pilar fundamental en el manejo de esta
patología urológica.
BIBLIOGRAFIA
1. Seisen T, Roupret M, Faix A, Droupy S.
[The prostate gland: a crossroad between the urinary and the seminal tracts]. Progres en urologie : journal de l'Association
francaise d'urologie et de la Societe francaise d'urologie. 2012;22 Suppl 1:S2-6.
5. Gratzke
C, Bachmann A, Descazeaud A, Drake MJ, Madersbacher S, Mamoulakis C, et al. EAU
Guidelines on the Assessment of Non-neurogenic Male Lower Urinary Tract
Symptoms including Benign Prostatic Obstruction. European urology. 2015;67(6):1099-109.
9. Potenziani J. La ecosonografía
prostática endorectal2012. Available
from: http://docplayer.es/25469379-Autor-dr-julio-c-potenziani-b.html.
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