Secretaría Sectorial
del Poder Popular Para la Salud
Corporación de Salud
del Estado Aragua
Servicio Autónomo
Hospital Central de Maracay
Coordinación de
Docencia de Investigación y Extensión
NEUMONÌA
ASOCIADA A VENTILACIÒN MECÀNICA EN LA UCI DEL HOSPITAL CENTRAL DE MARACAY
AUTORES: GARCÌA RAÙL
VINAJÀ DESIRÈE.
FACILITADOR: DR. PHD
RICHARD PALMA
OCTUBRE,
2017
NEUMONÌA
ASOCIADA A VENTILACIÒN MECÀNICA EN LA UCI DEL HOSPITAL CENTRAL DE MARACAY
Raùl
Garcìa*, Desirèe Vinajà**
RESUMEN:
En
las unidades de cuidados intensivos La NAVM es una entidad frecuente, asociada
a elevadas tasas de morbimortalidad, complicando la evolución de al menos el 28% de los pacientes que reciben
apoyo ventilatorio. Su incidencia es más elevada en dichas unidades que en el
resto de los servicios con un riesgo de 6 a 20 veces mayor por la presencia de
vía aerea artificial. En la fisiopatología de la NAVM se describe la ruptura
del equilibrio entre las defensas y la capacidad colonizadora e invasora de los
microorganismos hacia el tracto respiratorio inferior. Es necesario diferenciar
la NAVM precoz como aquella que se presenta en los primeros 4 días después de
iniciada la vía aerea artificial y la conexión al ventilador mecánico y la
tardía como la neumonía que se presenta a partir del quinto día. en cuanto a los factores de riesgo encontrados en
los pacientes ventilados que desarrollaron NAVM en la UCI del hospital central
de Maracay los días de intubación orotraqueal fue el más importante esto acorde
con la literatura existente, también se demostró que los pacientes con un
Glasgow igual o menor a 9 presentaban mayor riesgo de desarrollar NAVM, y
predomino la NAVM tardía sobre la precoz.
PALABRAS CLAVES: Infecciones hospitalarias, complicaciones nosocomiales, neumonía,
neumonías asociada a ventilación mecánica
ABSTRACT: In intensive care units NAVM
is a frequent entity, associated with high morbidity and mortality rates,
complicating the evolution of at least 28% of patients receiving ventilatory
support. Its incidence is higher in these units than in the rest of the
services with a risk of 6 to 20 times greater due to the presence of artificial
airway. In the pathophysiology of VAP, the breakdown of the balance between the
defenses and the colonizing and invasive capacity of the microorganisms towards
the lower respiratory tract is described. It is necessary to differentiate the
early NAVM as the one that appears in the first 4 days after the artificial
airway and the connection to the mechanical ventilator and the late one like
the pneumonia that appears from the fifth day. as regards the risk factors
found in the ventilated patients who developed NAVM in the ICU of the central
hospital of Maracay on the days of orotracheal intubation was the most
important this according to the existing literature, it was also shown that
patients with a Glasgow equal or less than 9 had a higher risk of developing
NSTEMI, and the latter was predominantly late onset.
Key words:. Hospital infections, nosocomial complications, pneumonia, pneumonias
associated with mechanical ventilation
*Médico
Integral Comunitario UNERG. Residente de 3er nivel del postgrado de Medicina
Crítica en el Servicio Autónomo Hospital Central de Maracay (SAHCM)
**Médico
Cirujano UC . Residente de 3er nivel del postgrado de Medicina Crítica en el
Servicio Autónomo Hospital Central de Maracay (SAHCM)
INTRODUCCIÓN:
Las infecciones nosocomiales son
complicaciones de la hospitalización, que se observan frecuentemente,
principalmente en aquellos pacientes que por la gravedad requieren ingresar a
las unidades de cuidados intensivos ameritando además el uso de dispositivos
invasivos dentro de los cuales el soporte vital respiratorio es fundamental
para la sobrevivencia. De las complicaciones inherentes a la estancia
hospitalaria dentro de las más observadas están las que afectan las vías
respiratorias, en particular la infección del parénquima pulmonar (neumonía)
cuyos signos y síntomas se presentan 48 horas después de la hospitalización y
que no estaba presente al momento del ingreso. Si la infección pulmonar aparece luego de 48
horas del paciente haber sido sometido a intubación orotraqueal y de recibir
apoyo ventilatorio hablamos entonces de neumonía asociada a ventilación
mecánica (NAVM) 1.2
En las unidades de cuidados
intensivos La NAVM es una entidad frecuente, asociada a elevadas tasas de
morbimortalidad, complicando la evolución de al menos el 28% de los pacientes que reciben
apoyo ventilatorio. Su incidencia es más elevada en dichas unidades que en el
resto de los servicios con un riesgo de 6 a 20 veces mayor por la presencia de
vía aerea artificial. 3-5
Se estima que el riesgo diario
de contraerla oscila entre el 1 - 3%, siendo especialmente elevado durante los
primeros días de estancia (estimándose un riesgo del 3%/día en los primeros 5
días, 2%/día entre el quinto y décimo día y del 1%/día en días sucesivos), así
como en pacientes ingresados en coma, donde se puede llegar a diagnosticar
hasta en el 50% de los mismos. 6.7
A nivel mundial la NAVM complica del 8 al 28%
de los pacientes que reciben Ventilación Mecánica (VM) En Europa, la neumonía
ocurre en al menos el 7% de los pacientes que permanecen más de dos días en la
UCI y en latinoamerica es la complicación más frecuente de la permanencia en
las áreas de cuidados críticos. 8
DESARROLLO
DEL TEMA
Estudios
demuestran que la NAVM incrementa los días de hospitalización entre
7 a 9 días, cuya tasa cruda de mortalidad oscila entre el 30 y el 70% y su
mortalidad atribuible puede llegar al 50%. El aumento de la mortalidad se
asocia con la presencia de patógenos multiresistentes y con un tratamiento antibiótico
retardado o inefectivo, siendo por ello importante el diagnóstico precoz y
un tratamiento efectivo 1,10,13.
En el desarrollo de la
NAVM interactúan complejos procesos, en los que intervienen factores
relacionados con el huésped y los microorganismos responsables. Las estructuras
de los sistemas digestivos y respiratorio en su tracto superior por encima de
las cuerdas vocales se encuentra colonizadas por microorganismos, sin embargo,
en personas sanas las estructuras del aparato respiratorio inferior son
normalmente estériles. En los pacientes sometidos a VM parte de los mecanismos defensores del se
encuentran comprometidos.
En la fisiopatología de
la NAVM se describe la ruptura del equilibrio entre las defensas y la capacidad
colonizadora e invasora de los microorganismos hacia el tracto respiratorio
inferior14,15
Y con respecto a su
patogénesis se distinguen 4 vías de acceso, i) la aspiración de secreciones
colonizadas procedentes de la orofaringe; ii) por contigüidad; iii) por vía
hematógena; iv) por inhalación a través de los circuitos del ventilador
mecánico o sus tubuladuras. De estas la
aspiración de microorganismos que previamente han colonizado la orofaringe es
la vía más frecuente de NAVM. 16.18
La flora orofaríngea
normal en pacientes sanos no intubados se compone predominantemente de
bacterias como Streptococcus viridans, Haemophilus spp y anaerobios, siendo
raro encontrar bacilos gram-negativos (BGN). En los pacientes críticos, la
flora se modifica dramáticamente predominando BGN y Staphylococcus aureus 15,
19.
Estudios demuestran que
pacientes críticamente enfermos pueden ser colonizados por gérmenes
hospitalarios en las 48 horas de ingreso.
Una consideración
importante es el tubo orotraquel, pues a pesar de ser imprescindible para el
apoyo ventilatorio este dispositivo es capaz de alterar el aislamiento de la vía
respiratoria inferior, permitiendo la entrada de microorganismos colonizadores
y modificando el mecanismo de la tos y el aclaramiento mucociliar, con respecto
al balón neumotaponador se destaca que no puede proveer un sellado hermético
por lo que las secreciones que se encuentran sobre el mismo podrían estar
colonizadas lo que sería otra vía de entrada de patógenos hacia las estructuras
respiratorias inferiores. 20,21
Se da preponderancia
tomando en cuenta de los factores dependientes del huésped a las enfermedades y la comorbilidad como: el
traumatismo craneal, presencia de coma o sedación profunda, parada cardiorrespiratoria,
periodo postoperatorio precoz y mediato, enfermedad respiratoria crónica,
estados de shock, pacientes inmunodeprimidos y enfermedad grave. 25
Es necesario
diferenciar la NAVM precoz como aquella que se presenta en los primeros 4 días
después de iniciada la vía aerea artificial y la conexión al ventilador
mecánico y la tardía como la neumonía que se presenta a partir del quinto día,
adquiriendo esta diferenciación valor en termino del agente etiológico,
severidad y pronostico, con respecto a la microbiología de la NAVM los
microorganismos más frecuentes son: bacilos gramnegativos (BGN) aerobios como
la Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp, Pseudomonas
aeruginosa, Acinetobacter spp, así como cocos grampositivos (CGP) como el
Staphylococcus aureus y Streptococcus spp. La infección puede ser
monomicrobiana o polimicrobiana. La NAVM causada por virus y hongos es mucho
menos frecuente salvo en pacientes inmunodeprimidos. 26
Durante el año 2016 se realizó un estudio en la
UCI del hospital central de Maracay para conocer los factores de riesgo que se
encontraban en los pacientes ventilados evidenciándose que de una muestra de 82
pacientes el 57.3% es decir 47 pacientes desarrollaron NAVM, con respecto al
tiempo de aparición de la misma la NAVM
tardía con 36 casos y de NAVM precoz se evidenciaron 11 casos, quedando claro
que el principal factor de riesgo fue los días de intubación orotraqueal, en
este mismo estudio se tomó en cuenta una escala de Glasgow igual o menor a 9 al
momento de presentar los signos y síntomas de NAVM encontrándose una elevada
incidencia de la misma.
En el caso de los patógenos encontrados en los
cultivos predominaron los gram-negativos llevándose la mayor frecuencia la
pseudomona aeruginosa, seguida del estafilococo aureus meticilino resistente y
el complejo acinetobacter baumannii.
CONCLUSIONES
Los pacientes ingresados en las unidades de cuidados
intensivos, tienen alto riesgo para desarrollar NAVM, en cuanto a los factores
de riesgo encontrados en los pacientes ventilados que desarrollaron NAVM en la
UCI del hospital central de Maracay los días de intubación orotraqueal fue el
más importante esto acorde con la literatura existente, también se demostró que
los pacientes con un Glasgow igual o menor a 9 presentaban mayor riesgo de
desarrollar NAVM, y predomino la NAVM tardía sobre la precoz.
Se destaca que estos pacientes recibieron en cuanto
al tratamiento antibiótico doble cobertura contra pseudomona aeruginosa y
cobertura contra el estafilococo aureus meticilino resistente, encontrándose
efectividad en la terapia triple, misma que se administraba de forma oportuna
siempre que se evidenciaban signos clínicos, paraclínicos y radiológicos de
NAVM.
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