NEUMONÌA ASOCIADA A VENTILACIÒN MECÀNICA EN LA UCI DEL HOSPITAL CENTRAL DE MARACAY

Secretaría Sectorial del Poder Popular Para la Salud

Corporación de Salud del Estado Aragua

Servicio Autónomo Hospital Central de Maracay

Coordinación de Docencia de Investigación y Extensión

NEUMONÌA ASOCIADA A VENTILACIÒN MECÀNICA EN LA UCI DEL HOSPITAL CENTRAL DE MARACAY

AUTORES: GARCÌA RAÙL

VINAJÀ DESIRÈE.

FACILITADOR: DR. PHD RICHARD PALMA

OCTUBRE, 2017

NEUMONÌA ASOCIADA A VENTILACIÒN MECÀNICA EN LA UCI DEL HOSPITAL CENTRAL DE MARACAY

Raùl Garcìa^*, Desirèe Vinajà^**

raulgmic@gmail.com,  desivinas@gmail.com

RESUMEN: En las unidades de cuidados intensivos La NAVM es una entidad frecuente, asociada a elevadas tasas de morbimortalidad, complicando la evolución de al  menos el 28% de los pacientes que reciben apoyo ventilatorio. Su incidencia es más elevada en dichas unidades que en el resto de los servicios con un riesgo de 6 a 20 veces mayor por la presencia de vía aerea artificial. En la fisiopatología de la NAVM se describe la ruptura del equilibrio entre las defensas y la capacidad colonizadora e invasora de los microorganismos hacia el tracto respiratorio inferior. Es necesario diferenciar la NAVM precoz como aquella que se presenta en los primeros 4 días después de iniciada la vía aerea artificial y la conexión al ventilador mecánico y la tardía como la neumonía que se presenta a partir del quinto día. en cuanto a los factores de riesgo encontrados en los pacientes ventilados que desarrollaron NAVM en la UCI del hospital central de Maracay los días de intubación orotraqueal fue el más importante esto acorde con la literatura existente, también se demostró que los pacientes con un Glasgow igual o menor a 9 presentaban mayor riesgo de desarrollar NAVM, y predomino la NAVM tardía sobre la precoz.

PALABRAS CLAVES: Infecciones hospitalarias, complicaciones nosocomiales, neumonía, neumonías asociada a ventilación mecánica

ABSTRACT: In intensive care units NAVM is a frequent entity, associated with high morbidity and mortality rates, complicating the evolution of at least 28% of patients receiving ventilatory support. Its incidence is higher in these units than in the rest of the services with a risk of 6 to 20 times greater due to the presence of artificial airway. In the pathophysiology of VAP, the breakdown of the balance between the defenses and the colonizing and invasive capacity of the microorganisms towards the lower respiratory tract is described. It is necessary to differentiate the early NAVM as the one that appears in the first 4 days after the artificial airway and the connection to the mechanical ventilator and the late one like the pneumonia that appears from the fifth day. as regards the risk factors found in the ventilated patients who developed NAVM in the ICU of the central hospital of Maracay on the days of orotracheal intubation was the most important this according to the existing literature, it was also shown that patients with a Glasgow equal or less than 9 had a higher risk of developing NSTEMI, and the latter was predominantly late onset.

Key words:. Hospital infections, nosocomial complications, pneumonia, pneumonias associated with mechanical ventilation

*Médico Integral Comunitario UNERG. Residente de 3er nivel del postgrado de Medicina Crítica en el Servicio Autónomo Hospital Central de Maracay (SAHCM)

**Médico Cirujano UC . Residente de 3er nivel del postgrado de Medicina Crítica en el Servicio Autónomo Hospital Central de Maracay (SAHCM)

INTRODUCCIÓN:

      Las infecciones nosocomiales son complicaciones de la hospitalización, que se observan frecuentemente, principalmente en aquellos pacientes que por la gravedad requieren ingresar a las unidades de cuidados intensivos ameritando además el uso de dispositivos invasivos dentro de los cuales el soporte vital respiratorio es fundamental para la sobrevivencia. De las complicaciones inherentes a la estancia hospitalaria dentro de las más observadas están las que afectan las vías respiratorias, en particular la infección del parénquima pulmonar (neumonía) cuyos signos y síntomas se presentan 48 horas después de la hospitalización y que no estaba presente al momento del ingreso. Si  la infección pulmonar aparece luego de 48 horas del paciente haber sido sometido a intubación orotraqueal y de recibir apoyo ventilatorio hablamos entonces de neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM) ^1.2

En las unidades de cuidados intensivos La NAVM es una entidad frecuente, asociada a elevadas tasas de morbimortalidad, complicando la evolución de al  menos el 28% de los pacientes que reciben apoyo ventilatorio. Su incidencia es más elevada en dichas unidades que en el resto de los servicios con un riesgo de 6 a 20 veces mayor por la presencia de vía aerea artificial. ^3-5

Se estima que el riesgo diario de contraerla oscila entre el 1 - 3%, siendo especialmente elevado durante los primeros días de estancia (estimándose un riesgo del 3%/día en los primeros 5 días, 2%/día entre el quinto y décimo día y del 1%/día en días sucesivos), así como en pacientes ingresados en coma, donde se puede llegar a diagnosticar hasta en el 50% de los mismos. ^6.7

 A nivel mundial la NAVM complica del 8 al 28% de los pacientes que reciben Ventilación Mecánica (VM) En Europa, la neumonía ocurre en al menos el 7% de los pacientes que permanecen más de dos días en la UCI y en latinoamerica es la complicación más frecuente de la permanencia en las áreas de cuidados críticos.  ⁸

DESARROLLO DEL TEMA

Estudios demuestran que la NAVM incrementa los días de hospitalización entre 7 a 9 días, cuya tasa cruda de mortalidad oscila entre el 30 y el 70% y su mortalidad atribuible puede llegar al 50%. El aumento de la mortalidad se asocia con la presencia de patógenos multiresistentes y con un tratamiento antibiótico retardado o inefectivo, siendo por ello importante el diagnóstico precoz y un  tratamiento efectivo ^1,10,13.

En el desarrollo de la NAVM interactúan complejos procesos, en los que intervienen factores relacionados con el huésped y los microorganismos responsables. Las estructuras de los sistemas digestivos y respiratorio en su tracto superior por encima de las cuerdas vocales se encuentra colonizadas por microorganismos, sin embargo, en personas sanas las estructuras del aparato respiratorio inferior son normalmente estériles. En los pacientes sometidos a VM  parte de los mecanismos defensores del se encuentran comprometidos.

En la fisiopatología de la NAVM se describe la ruptura del equilibrio entre las defensas y la capacidad colonizadora e invasora de los microorganismos hacia el tracto respiratorio inferior^14,15

Y con respecto a su patogénesis se distinguen 4 vías de acceso, i) la aspiración de secreciones colonizadas procedentes de la orofaringe; ii) por contigüidad; iii) por vía hematógena; iv) por inhalación a través de los circuitos del ventilador mecánico o sus tubuladuras. De  estas la aspiración de microorganismos que previamente han colonizado la orofaringe es la vía más frecuente de NAVM. ^16.18

La flora orofaríngea normal en pacientes sanos no intubados se compone predominantemente de bacterias como Streptococcus viridans, Haemophilus spp y anaerobios, siendo raro encontrar bacilos gram-negativos (BGN). En los pacientes críticos, la flora se modifica dramáticamente predominando BGN y Staphylococcus aureus ^{15, 19}.

Estudios demuestran que pacientes críticamente enfermos pueden ser colonizados por gérmenes hospitalarios en las 48 horas de ingreso.

Una consideración importante es el tubo orotraquel, pues a pesar de ser imprescindible para el apoyo ventilatorio este dispositivo es capaz de alterar el aislamiento de la vía respiratoria inferior, permitiendo la entrada de microorganismos colonizadores y modificando el mecanismo de la tos y el aclaramiento mucociliar, con respecto al balón neumotaponador se destaca que no puede proveer un sellado hermético por lo que las secreciones que se encuentran sobre el mismo podrían estar colonizadas lo que sería otra vía de entrada de patógenos hacia las estructuras respiratorias inferiores. ^20,21

Se da preponderancia tomando en cuenta de los factores dependientes del huésped a  las enfermedades y la comorbilidad como: el traumatismo craneal, presencia de coma o sedación profunda, parada cardiorrespiratoria, periodo postoperatorio precoz y mediato, enfermedad respiratoria crónica, estados de shock, pacientes inmunodeprimidos y enfermedad grave. ²⁵

Es necesario diferenciar la NAVM precoz como aquella que se presenta en los primeros 4 días después de iniciada la vía aerea artificial y la conexión al ventilador mecánico y la tardía como la neumonía que se presenta a partir del quinto día, adquiriendo esta diferenciación valor en termino del agente etiológico, severidad y pronostico, con respecto a la microbiología de la NAVM los microorganismos más frecuentes son: bacilos gramnegativos (BGN) aerobios como la Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp, así como cocos grampositivos (CGP) como el Staphylococcus aureus y Streptococcus spp. La infección puede ser monomicrobiana o polimicrobiana. La NAVM causada por virus y hongos es mucho menos frecuente salvo en pacientes inmunodeprimidos. ²⁶

Durante el año 2016 se realizó un estudio en la UCI del hospital central de Maracay para conocer los factores de riesgo que se encontraban en los pacientes ventilados evidenciándose que de una muestra de 82 pacientes el 57.3% es decir 47 pacientes desarrollaron NAVM, con respecto al tiempo de aparición de la misma  la NAVM tardía con 36 casos y de NAVM precoz se evidenciaron 11 casos, quedando claro que el principal factor de riesgo fue los días de intubación orotraqueal, en este mismo estudio se tomó en cuenta una escala de Glasgow igual o menor a 9 al momento de presentar los signos y síntomas de NAVM encontrándose una elevada incidencia de la misma.

En el caso de los patógenos encontrados en los cultivos predominaron los gram-negativos llevándose la mayor frecuencia la pseudomona aeruginosa, seguida del estafilococo aureus meticilino resistente y el complejo acinetobacter baumannii.

CONCLUSIONES

Los pacientes ingresados en las unidades de cuidados intensivos, tienen alto riesgo para desarrollar NAVM, en cuanto a los factores de riesgo encontrados en los pacientes ventilados que desarrollaron NAVM en la UCI del hospital central de Maracay los días de intubación orotraqueal fue el más importante esto acorde con la literatura existente, también se demostró que los pacientes con un Glasgow igual o menor a 9 presentaban mayor riesgo de desarrollar NAVM, y predomino la NAVM tardía sobre la precoz.

Se destaca que estos pacientes recibieron en cuanto al tratamiento antibiótico doble cobertura contra pseudomona aeruginosa y cobertura contra el estafilococo aureus meticilino resistente, encontrándose efectividad en la terapia triple, misma que se administraba de forma oportuna siempre que se evidenciaban signos clínicos, paraclínicos y radiológicos de NAVM.

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