República
bolivariana de Venezuela.
Ministerio
de poder popular para la salud.
Hospital
central de Maracay.
Postgrado
de medicina de emergencia y desastre.
Propuesta
de crear una unidad de dolor torácico en el hospital central de Maracay.
Tutor: AUTORES
DR. RICHARD PALMA PHD Rivera
mileydi
Bolívar lusmir
Rodriguez
mario.
RESUMEN
La evaluación del paciente con dolor
torácico es uno de los mayores retos para los médicos que prestan asistencia en
los servicios de urgencias y suponen entre el 5 y el 20% del volumen total de urgencias,
ya que por cada mil habitantes un hospital de referencia atiende una urgencia
por dolor torácico al mes1. La posible asociación de este síntoma con patología
potencialmente mortal y el dato de que en el 50% de los casos aproximadamente
la clínica sea compatible con síndrome coronario agudo (SCA) provoca un
importante número de ingresos innecesarios que se podrían evitar con un
diagnóstico inicial más preciso. Estos ingresos generan un elevado coste2 pese
a que en menos de la mitad de ellos se confirme finalmente el diagnóstico
inicial de enfermedad coronaria que motivó la hospitalización3. Al mismo tiempo
la incertidumbre diagnóstica hace que entre un 2 y un 10% de los pacientes
dados de alta desde los servicios de urgencia con el diagnóstico de dolor de
origen no coronario presenten en realidad un infarto agudo de miocardio. Estas
altas inadecuadas, además de constituir un error desde el punto de vista
médico, generan un elevado número de denuncias judiciales.
El objetivo de las Unidades de Dolor Torácico
(UDTs) es realizar un diagnóstico correcto y rápido de los pacientes con este
síntoma2, 9, persiguiendo la detección temprana de dos grupos de pacientes: por
un lado, aquellos con SCA o con otras patologías agudas potencialmente graves
(tromboembolismo pulmonar, disección aórtica, neumotórax, pericarditis aguda);
por otro, la identificación precoz de los pacientes de bajo riesgo que pueden
ser dados de alta y la reducción del coste derivado por la atención a estos
pacientes. Las UDTs se crearon en la década de los ochenta en EE. UU. con el
fin de estratificar el riesgo de estos pacientes, minimizando el tiempo y los
recursos necesarios para hacerlo3. Aunque su objetivo inicial fue la reducción
del tiempo de reperfusión coronaria en pacientes de alto riesgo, ante la
necesidad de mejorar el diagnóstico en los pacientes de bajo riesgo, para
reducir los ingresos de pacientes sin enfermedad coronaria y las altas
inapropiadas de pacientes con SCA, comenzaron a centrarse en la identificación
precoz de los pacientes que no precisaban hospitalización.
Esto permite que los pacientes que reciban un diagnóstico y un tratamiento adecuados
pero que de haberse realizado antes les sería más beneficioso. Éste es el caso
de los pacientes con SCA con elevación del segmento ST o con bloqueo de rama
izquierda de reciente aparición, dado que la eficacia de la fibrinolisis y de
la angioplastia primaria está en función de su precocidad, estimándose que una
hora de adelanto permitiría salvar, en el caso del tratamiento trombolítico,
1,5 vidas por cada 1.000 pacientes tratados.
Palabras
clave: unidad de
dolor torácico, síndrome coronario, emergencias, diagnostico.
INTRODUCCION
Muchas
personas que experimentan dolor torácico sienten temor de un ataque
cardíaco. Sin embargo, hay muchas causas posibles de dolor
torácico. Cualquier órgano o tejido en el tórax puede ser el origen del dolor,
incluyendo el corazón, los pulmones, el esófago, los músculos, las costillas,
los tendones o los nervios. El dolor también se puede propagar hacia el tórax
desde el cuello, el abdomen y la espalda.
El
dolor torácico es una de las causas más frecuentes de atención a los pacientes
en los servicios de emergencia. El manejo de los pacientes que acuden con dolor
torácico, sugestivo de insuficiencia cardiaca aguda, plantea un importante
problema asistencial, por la necesidad de diagnosticar y tomar decisiones, de
forma rápida, para reducirpor un lado la morbi-mortalidad de los síndromes
coronarios agudo, evitando al mismo tiempo, ingresos innecesarios.
La
causa de dolor toracicovaria, puede ser de tipo cardiológico entre el 45-69%,
de origen no cardiológico alrededor del 43%, donde un 20% requiere de ingreso,
siendo la causa mas común la isquemia cardiaca.
Para
mejorar la efectividad en el diagnóstico del DT en el SU se han propuesto
diferentes soluciones, incluyendo el uso de guías de diagnóstico, la formación
de equipos multidisciplinarios y el ingreso de estos pacientes en áreas
específicas5-7. Esta última solución se conoce con el nombre de
unidades de dolor torácico (UDT).
Estas
unidades se crearon a partir de 1980 en EE.UU. con el objetivo primordial de
reducir los tiempos de reperfusión coronaria en pacientes con infarto agudo al
miocardio8. Con posterioridad, y ante la necesidad de mejorar la
relación costo-eficacia en los pacientes de bajo riesgo, que son los más
frecuentes, se ampliaron los objetivos generales de estas unidades. Estos
objetivos pasaron a ser la detección temprana y efectiva del síndrome coronario
agudo, con los objetivos de diferenciarlo de otros procesos graves no
coronarios (tromboembolismo pulmonar, disección aórtica, etc.), realizar una
correcta estratificación del riesgo, identificar rápida y eficientemente los
pacientes de bajo riesgo que pueden ser tratados en forma ambulatoria y, por
último, realizar todo este proceso en el menor tiempo posible, disminuyendo los
costos generales en la atención de estos pacientes. Actualmente, disponemos de
los resultados del funcionamiento de estas UDT de centros hospitalarios en
diferentes lugares del mundo.
DESARROLLO
La atención al paciente que refiere dolor torácico o cualquier otro
síntoma indicativo de isquemia coronaria se basa en la clasificación rápida en
grupos de diferente riesgo. Para ello se utilizan datos clínicos sencillos y un
electrocardiograma (ECG), que debe conseguirse en los primeros 10 min de la llegada
del paciente. Esta evaluación y clasificación iniciales deben completarse
rápidamente en el área de urgencias; para los hospitales que no disponen de
ella, una opción alternativa es llevarla a cabo directamente en la UDT. En
otros casos, la valoración del riesgo se realiza por los servicios de atención
urgente extrahospitalaria.
En esta primera clasificación podemos reconocer cuatro niveles de riesgo.
El primer grupo lo forman los pacientes que presentan dolor precordial
prolongado y elevación del segmento ST o inestabilidad hemodinámica, los cuales
requieren ingreso urgente en la unidad coronaria. El tratamiento de estos
pacientes y su ingreso no deben verse retrasados por otras maniobras
diagnósticas. Los pacientes del segundo grupo, con cuadro clínico compatible y,
habitualmente, descenso del segmento ST o alteraciones de las ondas T
indicativos de isquemia, deben ser ingresados en la unidad coronaria o en el
área de cardiología, según su situación clínica. Los pacientes del tercer
grupo, con ECG normal o no diagnóstico de isquemia, en quienes no puede
descartarse definitivamente la existencia de enfermedad coronaria, pueden
beneficiarse de una estrategia de diagnóstico rápido con pruebas complementarias
que permitan confirmar o descartar la presencia de cardiopatía coronaria,
evitando tanto ingresos innecesarios como altas inadecuadas. Este proceso
diagnóstico es el que se lleva a cabo en las UDT. Finalmente, en los enfermos
del cuarto grupo, la clínica y el ECG permiten inicialmente establecer otra
causa clara del dolor y son derivados o tratados como corresponda.
Requisitos funcionales
La organización de las UDT varía según los objetivos y las
características de los hospitales donde están ubicadas. No obstante, parecen
fundamentales para su eficacia y correcto funcionamiento 5 elementos que
pasamos a describir.
Espacio físico
Las UDT pueden organizarse de dos formas: a) como
entidades con espacio distinto y separadas del Sala de Urgencia, o b) como
dependencia de la unidad de observación dentro del propio Sala de Urgencia (lo
que podríamos llamar UDT funcionales), modalidad que se considera más adecuada
para hospitales con menores volúmenes de urgencias. En el primer caso, la UDT
debe estar ubicada cerca del Sala de Urgencia, con el fin de facilitar el
acceso rápido y sin restricciones de los enfermos.
Personal
El equipo de atención directa al paciente debe estar formado por médicos
del área de urgencias y cardiólogos, así como por enfermeras que hayan recibido
el entrenamiento oportuno en el reconocimiento del dolor coronario, los
conceptos básicos del ECG, los fundamentos de la terapéutica cardiovascular y
la reanimación cardiopulmonar. Además, es imprescindible que formen parte del
equipo todas las personas involucradas en la asistencia a estos enfermos
(personal de los servicios de asistencia extrahospitalaria urgente, médicos que
realizan las pruebas de detección de isquemia, personal del laboratorio de
urgencias y del laboratorio de hemodinámica, etc.).
Se necesitará como mínimo un cardiólogo que integre la información,
planifique e interprete las pruebas de provocación de isquemia miocárdica y
decida el destino final de los enfermos
Delimitación de responsabilidades
Como ocurre en cualquier equipo multidisciplinario, y con el fin de
evitar conflictos, las competencias y responsabilidades de cada miembro del
equipo deben estar bien definidas y figurar en un manual de funcionamiento
previamente acordado entre los diferentes servicios.
Guías de actuación escritas
Las UDT deberán definir y consensuar con todos los departamentos y
servicios médicos del centro (urgencias, unidad de cuidados intensivos,
cardiología, medicina interna) protocolos de actuación frente al paciente con
dolor torácico que permitan el «cribado» rápido y con sensibilidad y
especificidad altas de los pacientes en el propio Sala de Urgencia, para su
correcta orientación diagnóstica, la estratificación del riesgo y el
tratamiento más adecuado lo más rápidamente posible. El control de los tiempos,
las actuaciones para su mejora y la coordinación de todos estos estamentos
implicados deben ser labor prioritaria de las UDT.
VALORACIÓN INICIAL
Se resalta la importancia de realizar la historia clínica, la
exploración física y el ECG en menos de 10 min desde la llegada del paciente y
la estratificación inicial del riesgo en menos de 30 min.
Anamnesis y exploración física
Es fundamental realizar una historia clínica precisa, además de rápida.
Se deben analizar el tipo de dolor, su duración, forma y momento en que se
desencadena, presencia de cortejo vegetativo, semiología acompañante
(insuficiencia cardíaca, edema agudo de pulmón, síncope, arritmias), umbral
isquémico y modo de presentación. Hay que destacar que con frecuencia los
síntomas no son absolutamente típicos, y que el hecho de que el paciente
presente alguna característica atípica no descarta absolutamente que el dolor
sea coronario (hasta el 15% de los pacientes que padecen un infarto agudo de
miocardio manifiestan dolor a la palpaci&o acute;n manual). Una de las
principales causas de error es la localización del dolor en la región
epigástrica. Finalmente, debe recordarse que los pacientes ancianos, los
diabéticos y los pacientes con insuficiencia cardíaca pueden acudir por
síntomas distintos del dolor torácico.
Dentro de la historia clínica se incluyen los antecedentes de factores
de riesgo coronario (edad, sexo, diabetes, dislipemia, hipertensión arterial,
tabaquismo), de otras arteriopatías (accidente cerebrovascular, claudicación
intermitente) y de cardiopatía isquémica, especialmente infartos, angioplastia
o cirugía previas. Además, hay que descartar el antecedente de drogadicción
(cocaína sobre todo).
La exploración física es con frecuencia normal y ello no descarta en
ningún caso la existencia de una patología aguda grave. Por el contrario, el
hallazgo de alguna alteración (p. ej., signos de insuficiencia cardíaca) no
sólo confirma la sospecha diagnóstica, sino que implica peor pronóstico.
Electrocardiograma
Es uno de los pilares básicos del diagnóstico y la estratificación del
riesgo en los síndromes coronarios agudos. Sin embargo, la mala interpretación
del mismo es una de las causas más frecuentes de error. En primer lugar, hay
que tener presente que un ECG normal no descarta en ningún caso patología
cardiovascular grave (p. ej., disección aórtica). Igualmente, muchos pacientes
con síndrome coronario agudo pueden tener un ECG al ingreso normal o con
alteraciones mínimas que pueden pasar inadvertidas a un médico sin la
suficiente experiencia. Finalmente, con cierta frecuencia existen alteraciones
en el ECG (bloqueo de rama, marcapasos, infartos previos) que dificultan el
diagnóstico; sin embargo, en estos casos la probabilidad de que el dolor
torácico sea coronario es mayor.
Análisis en el momento del ingreso
Los marcadores bioquímicos de necrosis sirven para confirmar el
diagnóstico de forma relativamente tardía (> 60 min). Ante todo paciente con
dolor torácico no traumático, además de los análisis básicos (hemograma,
glucemia, creatinina, ionograma), es necesario solicitar los marcadores de daño
miocárdico. Hay que tener en cuenta que las troponinas (T o I) son muy
específicas pero no ascienden hasta pasadas las primeras 6 h del inicio del
dolor, por lo que si el dolor que motiva el ingreso es más reciente pueden ser
normales sin que ello descarte el infarto agudo. De los marcadores clásicos, la
CK-MB es la más útil. Hay que destacar que los valores inicialmente negativos
no descartan coronariopatía aguda, por lo que deberán repetirse a las 6-9 h del
ingreso.
La mioglobina es una proteína presente el tejido muscular
y en el corazón, que ayuda
a transportar el oxígeno a las células. Se utiliza,
combinada con otros marcadores de lesión miocárdica, debido a que se eleva
rápidamente dos horas
después de un infarto, lo que ayuda a confirmar el
diagnóstico. Alcanza su punto álgido a entre las 6 y las 9 horas y es eliminada
a través de la orina después, volviendo a la normalidad pasadas 24 horas
TRATAMIENTOS
El tratamiento del paciente dependerá de la decisión tomada en función
del diagnóstico realizado y del pronóstico establecido durante su estancia en
la UDT. Si el paciente es ingresado en el hospital con el diagnóstico de
síndrome coronario agudo, se aplicarán el tratamiento y la estrategia
especificados en las guías de práctica clínica correspondientes. Por el
contrario, si después de completar los estudios pertinentes no se evidencia
cardiopatía isquémica, se queda pendiente de completar su estudio con las
pruebas complementarias, debería mantenerse el tratamiento con aspirina hasta
llegar a un diagnóstico. El momento del alta es una ocasión excelente para
aconsejar al paciente las medidas de prevención primaria o secundaria
oportunas.
CONCLUSIÓN.
Aproximadamente el 70% de los pacientes
ingresados en la UDT completan el período de observación de 6 a 12 h, tienen
marcadores de necrosis negativos, no presentan cambios en los ECG seriados ni
signos de inestabilidad hemodinámica. No obstante, hasta un 3% pueden tener un
síndrome coronario agudo y no deben ser dados de alta. Por este motivo, la
mayor parte de los protocolos incluyen un test de provocación de isquemia. Con
este fin se han utilizado la prueba de esfuerzo convencional, la prueba de
esfuerzo con isótopos y la ecocardiografía tras estrés farmacológico. De todas
ellas, la prueba de esfuerzo convencional tiene la ventaja de su sencillez y
fácil accesibilidad, por lo que es la que se señala en el protocolo propuesto
como de primera elección.
Por tal motivo, La unidad de dolor torácico debe estar conformando de Un
cardiólogo del servicio o sección de cardiología debe tener la responsabilidad
final y dirigir el equipo. Sus funciones principales serían la coordinación
entre los distintos grupos de profesionales implicados en la UDT, la revisión y
puesta al día de los protocolos/guías clínicas de la UDT y debe estar dotada de
monitorización de la presión arterial incruenta para cada paciente y
monitorización electrocardiográfica continua con detección automática de
arritmias, así como disponer de desfibrilador y material de reanimación
cardiopulmonar.
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