Propuesta de crear una unidad de dolor torácico en el hospital central de Maracay.

República bolivariana de Venezuela.

Ministerio de poder popular para la salud.

Hospital central de Maracay.

Postgrado de medicina de emergencia y desastre.

Propuesta de crear una unidad de dolor torácico en el hospital central de Maracay.

Tutor:                                                                                                          AUTORES

DR. RICHARD PALMA PHD                                                                   Rivera mileydi

     Bolívar lusmir

Rodriguez mario.

RESUMEN

La evaluación del paciente con dolor torácico es uno de los mayores retos para los médicos que prestan asistencia en los servicios de urgencias y suponen entre el 5 y el 20% del volumen total de urgencias, ya que por cada mil habitantes un hospital de referencia atiende una urgencia por dolor torácico al mes1. La posible asociación de este síntoma con patología potencialmente mortal y el dato de que en el 50% de los casos aproximadamente la clínica sea compatible con síndrome coronario agudo (SCA) provoca un importante número de ingresos innecesarios que se podrían evitar con un diagnóstico inicial más preciso. Estos ingresos generan un elevado coste2 pese a que en menos de la mitad de ellos se confirme finalmente el diagnóstico inicial de enfermedad coronaria que motivó la hospitalización3. Al mismo tiempo la incertidumbre diagnóstica hace que entre un 2 y un 10% de los pacientes dados de alta desde los servicios de urgencia con el diagnóstico de dolor de origen no coronario presenten en realidad un infarto agudo de miocardio. Estas altas inadecuadas, además de constituir un error desde el punto de vista médico, generan un elevado número de denuncias judiciales.

El objetivo de las Unidades de Dolor Torácico (UDTs) es realizar un diagnóstico correcto y rápido de los pacientes con este síntoma2, 9, persiguiendo la detección temprana de dos grupos de pacientes: por un lado, aquellos con SCA o con otras patologías agudas potencialmente graves (tromboembolismo pulmonar, disección aórtica, neumotórax, pericarditis aguda); por otro, la identificación precoz de los pacientes de bajo riesgo que pueden ser dados de alta y la reducción del coste derivado por la atención a estos pacientes. Las UDTs se crearon en la década de los ochenta en EE. UU. con el fin de estratificar el riesgo de estos pacientes, minimizando el tiempo y los recursos necesarios para hacerlo3. Aunque su objetivo inicial fue la reducción del tiempo de reperfusión coronaria en pacientes de alto riesgo, ante la necesidad de mejorar el diagnóstico en los pacientes de bajo riesgo, para reducir los ingresos de pacientes sin enfermedad coronaria y las altas inapropiadas de pacientes con SCA, comenzaron a centrarse en la identificación precoz de los pacientes que no precisaban hospitalización.

Esto permite que los  pacientes que reciban  un diagnóstico y un tratamiento adecuados pero que de haberse realizado antes les sería más beneficioso. Éste es el caso de los pacientes con SCA con elevación del segmento ST o con bloqueo de rama izquierda de reciente aparición, dado que la eficacia de la fibrinolisis y de la angioplastia primaria está en función de su precocidad, estimándose que una hora de adelanto permitiría salvar, en el caso del tratamiento trombolítico, 1,5 vidas por cada 1.000 pacientes tratados.

Palabras clave: unidad de dolor torácico, síndrome coronario, emergencias, diagnostico.

INTRODUCCION

Muchas personas que experimentan dolor torácico sienten temor de un ataque cardíaco. Sin embargo, hay muchas causas posibles de dolor torácico. Cualquier órgano o tejido en el tórax puede ser el origen del dolor, incluyendo el corazón, los pulmones, el esófago, los músculos, las costillas, los tendones o los nervios. El dolor también se puede propagar hacia el tórax desde el cuello, el abdomen y la espalda.

El dolor torácico es una de las causas más frecuentes de atención a los pacientes en los servicios de emergencia. El manejo de los pacientes que acuden con dolor torácico, sugestivo de insuficiencia cardiaca aguda, plantea un importante problema asistencial, por la necesidad de diagnosticar y tomar decisiones, de forma rápida, para reducirpor un lado la morbi-mortalidad de los síndromes coronarios agudo, evitando al mismo tiempo, ingresos innecesarios.

La causa de dolor toracicovaria, puede ser de tipo cardiológico entre el 45-69%, de origen no cardiológico alrededor del 43%, donde un 20% requiere de ingreso, siendo la causa mas común la isquemia cardiaca.

Para mejorar la efectividad en el diagnóstico del DT en el SU se han propuesto diferentes soluciones, incluyendo el uso de guías de diagnóstico, la formación de equipos multidisciplinarios y el ingreso de estos pacientes en áreas específicas^5-7. Esta última solución se conoce con el nombre de unidades de dolor torácico (UDT).

Estas unidades se crearon a partir de 1980 en EE.UU. con el objetivo primordial de reducir los tiempos de reperfusión coronaria en pacientes con infarto agudo al miocardio⁸. Con posterioridad, y ante la necesidad de mejorar la relación costo-eficacia en los pacientes de bajo riesgo, que son los más frecuentes, se ampliaron los objetivos generales de estas unidades. Estos objetivos pasaron a ser la detección temprana y efectiva del síndrome coronario agudo, con los objetivos de diferenciarlo de otros procesos graves no coronarios (tromboembolismo pulmonar, disección aórtica, etc.), realizar una correcta estratificación del riesgo, identificar rápida y eficientemente los pacientes de bajo riesgo que pueden ser tratados en forma ambulatoria y, por último, realizar todo este proceso en el menor tiempo posible, disminuyendo los costos generales en la atención de estos pacientes. Actualmente, disponemos de los resultados del funcionamiento de estas UDT de centros hospitalarios en diferentes lugares del mundo.

DESARROLLO

La atención al paciente que refiere dolor torácico o cualquier otro síntoma indicativo de isquemia coronaria se basa en la clasificación rápida en grupos de diferente riesgo. Para ello se utilizan datos clínicos sencillos y un electrocardiograma (ECG), que debe conseguirse en los primeros 10 min de la llegada del paciente. Esta evaluación y clasificación iniciales deben completarse rápidamente en el área de urgencias; para los hospitales que no disponen de ella, una opción alternativa es llevarla a cabo directamente en la UDT. En otros casos, la valoración del riesgo se realiza por los servicios de atención urgente extrahospitalaria.

En esta primera clasificación podemos reconocer cuatro niveles de riesgo. El primer grupo lo forman los pacientes que presentan dolor precordial prolongado y elevación del segmento ST o inestabilidad hemodinámica, los cuales requieren ingreso urgente en la unidad coronaria. El tratamiento de estos pacientes y su ingreso no deben verse retrasados por otras maniobras diagnósticas. Los pacientes del segundo grupo, con cuadro clínico compatible y, habitualmente, descenso del segmento ST o alteraciones de las ondas T indicativos de isquemia, deben ser ingresados en la unidad coronaria o en el área de cardiología, según su situación clínica. Los pacientes del tercer grupo, con ECG normal o no diagnóstico de isquemia, en quienes no puede descartarse definitivamente la existencia de enfermedad coronaria, pueden beneficiarse de una estrategia de diagnóstico rápido con pruebas complementarias que permitan confirmar o descartar la presencia de cardiopatía coronaria, evitando tanto ingresos innecesarios como altas inadecuadas. Este proceso diagnóstico es el que se lleva a cabo en las UDT. Finalmente, en los enfermos del cuarto grupo, la clínica y el ECG permiten inicialmente establecer otra causa clara del dolor y son derivados o tratados como corresponda.

Requisitos funcionales

La organización de las UDT varía según los objetivos y las características de los hospitales donde están ubicadas. No obstante, parecen fundamentales para su eficacia y correcto funcionamiento 5 elementos que pasamos a describir.

Espacio físico

Las UDT pueden organizarse de dos formas: a) como entidades con espacio distinto y separadas del Sala de Urgencia, o b) como dependencia de la unidad de observación dentro del propio Sala de Urgencia (lo que podríamos llamar UDT funcionales), modalidad que se considera más adecuada para hospitales con menores volúmenes de urgencias. En el primer caso, la UDT debe estar ubicada cerca del Sala de Urgencia, con el fin de facilitar el acceso rápido y sin restricciones de los enfermos.

Personal

El equipo de atención directa al paciente debe estar formado por médicos del área de urgencias y cardiólogos, así como por enfermeras que hayan recibido el entrenamiento oportuno en el reconocimiento del dolor coronario, los conceptos básicos del ECG, los fundamentos de la terapéutica cardiovascular y la reanimación cardiopulmonar. Además, es imprescindible que formen parte del equipo todas las personas involucradas en la asistencia a estos enfermos (personal de los servicios de asistencia extrahospitalaria urgente, médicos que realizan las pruebas de detección de isquemia, personal del laboratorio de urgencias y del laboratorio de hemodinámica, etc.).

Se necesitará como mínimo un cardiólogo que integre la información, planifique e interprete las pruebas de provocación de isquemia miocárdica y decida el destino final de los enfermos

Delimitación de responsabilidades

Como ocurre en cualquier equipo multidisciplinario, y con el fin de evitar conflictos, las competencias y responsabilidades de cada miembro del equipo deben estar bien definidas y figurar en un manual de funcionamiento previamente acordado entre los diferentes servicios.

Guías de actuación escritas

Las UDT deberán definir y consensuar con todos los departamentos y servicios médicos del centro (urgencias, unidad de cuidados intensivos, cardiología, medicina interna) protocolos de actuación frente al paciente con dolor torácico que permitan el «cribado» rápido y con sensibilidad y especificidad altas de los pacientes en el propio Sala de Urgencia, para su correcta orientación diagnóstica, la estratificación del riesgo y el tratamiento más adecuado lo más rápidamente posible. El control de los tiempos, las actuaciones para su mejora y la coordinación de todos estos estamentos implicados deben ser labor prioritaria de las UDT.

VALORACIÓN INICIAL

Se resalta la importancia de realizar la historia clínica, la exploración física y el ECG en menos de 10 min desde la llegada del paciente y la estratificación inicial del riesgo en menos de 30 min.

Anamnesis y exploración física

Es fundamental realizar una historia clínica precisa, además de rápida. Se deben analizar el tipo de dolor, su duración, forma y momento en que se desencadena, presencia de cortejo vegetativo, semiología acompañante (insuficiencia cardíaca, edema agudo de pulmón, síncope, arritmias), umbral isquémico y modo de presentación. Hay que destacar que con frecuencia los síntomas no son absolutamente típicos, y que el hecho de que el paciente presente alguna característica atípica no descarta absolutamente que el dolor sea coronario (hasta el 15% de los pacientes que padecen un infarto agudo de miocardio manifiestan dolor a la palpaci&o acute;n manual). Una de las principales causas de error es la localización del dolor en la región epigástrica. Finalmente, debe recordarse que los pacientes ancianos, los diabéticos y los pacientes con insuficiencia cardíaca pueden acudir por síntomas distintos del dolor torácico.

Dentro de la historia clínica se incluyen los antecedentes de factores de riesgo coronario (edad, sexo, diabetes, dislipemia, hipertensión arterial, tabaquismo), de otras arteriopatías (accidente cerebrovascular, claudicación intermitente) y de cardiopatía isquémica, especialmente infartos, angioplastia o cirugía previas. Además, hay que descartar el antecedente de drogadicción (cocaína sobre todo).

La exploración física es con frecuencia normal y ello no descarta en ningún caso la existencia de una patología aguda grave. Por el contrario, el hallazgo de alguna alteración (p. ej., signos de insuficiencia cardíaca) no sólo confirma la sospecha diagnóstica, sino que implica peor pronóstico.

Electrocardiograma

Es uno de los pilares básicos del diagnóstico y la estratificación del riesgo en los síndromes coronarios agudos. Sin embargo, la mala interpretación del mismo es una de las causas más frecuentes de error. En primer lugar, hay que tener presente que un ECG normal no descarta en ningún caso patología cardiovascular grave (p. ej., disección aórtica). Igualmente, muchos pacientes con síndrome coronario agudo pueden tener un ECG al ingreso normal o con alteraciones mínimas que pueden pasar inadvertidas a un médico sin la suficiente experiencia. Finalmente, con cierta frecuencia existen alteraciones en el ECG (bloqueo de rama, marcapasos, infartos previos) que dificultan el diagnóstico; sin embargo, en estos casos la probabilidad de que el dolor torácico sea coronario es mayor.

Análisis en el momento del ingreso

Los marcadores bioquímicos de necrosis sirven para confirmar el diagnóstico de forma relativamente tardía (> 60 min). Ante todo paciente con dolor torácico no traumático, además de los análisis básicos (hemograma, glucemia, creatinina, ionograma), es necesario solicitar los marcadores de daño miocárdico. Hay que tener en cuenta que las troponinas (T o I) son muy específicas pero no ascienden hasta pasadas las primeras 6 h del inicio del dolor, por lo que si el dolor que motiva el ingreso es más reciente pueden ser normales sin que ello descarte el infarto agudo. De los marcadores clásicos, la CK-MB es la más útil. Hay que destacar que los valores inicialmente negativos no descartan coronariopatía aguda, por lo que deberán repetirse a las 6-9 h del ingreso.

La mioglobina es una proteína presente el tejido muscular y en el corazón, que ayuda a transportar el oxígeno a las células. Se utiliza, combinada con otros marcadores de lesión miocárdica, debido a que se eleva rápidamente dos horas después de un infarto, lo que ayuda a confirmar el diagnóstico. Alcanza su punto álgido a entre las 6 y las 9 horas y es eliminada a través de la orina después, volviendo a la normalidad pasadas 24 horas

TRATAMIENTOS

El tratamiento del paciente dependerá de la decisión tomada en función del diagnóstico realizado y del pronóstico establecido durante su estancia en la UDT. Si el paciente es ingresado en el hospital con el diagnóstico de síndrome coronario agudo, se aplicarán el tratamiento y la estrategia especificados en las guías de práctica clínica correspondientes. Por el contrario, si después de completar los estudios pertinentes no se evidencia cardiopatía isquémica, se queda pendiente de completar su estudio con las pruebas complementarias, debería mantenerse el tratamiento con aspirina hasta llegar a un diagnóstico. El momento del alta es una ocasión excelente para aconsejar al paciente las medidas de prevención primaria o secundaria oportunas.

CONCLUSIÓN.

Aproximadamente el 70% de los pacientes ingresados en la UDT completan el período de observación de 6 a 12 h, tienen marcadores de necrosis negativos, no presentan cambios en los ECG seriados ni signos de inestabilidad hemodinámica. No obstante, hasta un 3% pueden tener un síndrome coronario agudo y no deben ser dados de alta. Por este motivo, la mayor parte de los protocolos incluyen un test de provocación de isquemia. Con este fin se han utilizado la prueba de esfuerzo convencional, la prueba de esfuerzo con isótopos y la ecocardiografía tras estrés farmacológico. De todas ellas, la prueba de esfuerzo convencional tiene la ventaja de su sencillez y fácil accesibilidad, por lo que es la que se señala en el protocolo propuesto como de primera elección.

Por tal motivo, La unidad de dolor torácico debe estar conformando de Un cardiólogo del servicio o sección de cardiología debe tener la responsabilidad final y dirigir el equipo. Sus funciones principales serían la coordinación entre los distintos grupos de profesionales implicados en la UDT, la revisión y puesta al día de los protocolos/guías clínicas de la UDT y debe estar dotada de monitorización de la presión arterial incruenta para cada paciente y monitorización electrocardiográfica continua con detección automática de arritmias, así como disponer de desfibrilador y material de reanimación cardiopulmonar.

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9.     pégala en tu documento. La ficha bibliográfica es :
Julio Bono, Juan Muntaner, Eduardo Perna, Luis Sonzini, Carlos Tacchi . (2010). Manejo del Paciente con Dolor Precordial . 2-09-2017, de congreso virtual de cardiologia Sitio web: http://www.fac.org.ar/tcvc/llave/guiafac/bono1/castelle.PDF.