Servicio
Autónomo Hospital Central de Maracay
Servicio
de Neurocirugía
Hemorragia
Subaracnoidea Traumática
Facilitador:
Dra. Yelitza Rengifo
Sasha
Antúnez CI: 19.110.489
Residente
de 4to año
Neujan
González CI: 19.790.545
Residente
de 3er año
·
Sasha J. Antúnez G. CI: 19.110.489
Médica
Cirujana egresada de la Universidad de Carabobo sede Aragua.
Residente
de post grado de Neurocirugía de 3er año del S.A. Hospital Central de Maracay.
·
Neujan J. González P. CI: 19.790.545
Médico
cirujano egresado de la Universidad de Carabobo sede Aragua.
Diplomado
de salud ocupacional IAES Dr. Arnoldo Gabaldon.
Diplomado
en Psiconeuroinmunología Clínica.
Residente
de post grado de Neurocirugía de 2do año del S.A. Hospital Central de Maracay.
Abreviaturas:
HSA: Hemorragia
subaracnoidea.
TEC: Traumatismo
encefalocraneal.
Resumen
La hemorragia subaracnoidea se define como
la presencia de sangre en el espacio subaracnoideo, es el hallazgo
imagenológico más común en pacientes con traumatismo encefalocraneal,
independientemente de la escala de Glasgow. A nivel mundial, las causas más
estudiadas de hemorragia subaracnoidea
(HSA) son las espontaneas y los mecanismos fisiopatológicos que ocurren
posterior a la HSA postraumática aún se desconocen y es controversial su
diagnóstico y tratamiento. Su diagnóstico se realiza mediante tomografía de
cráneo simple, generalmente indicada al ingreso en el área de emergencia. Su
curso es benigno cuando se encuentra de forma aislada en pacientes con
traumatismo leve y la presencia de la misma en pacientes con traumatismos
moderado o severo empeora el pronóstico, la mortalidad relacionada directamente
por la presencia de HSA se explica más por la severidad del mecanismo del
trauma, así como la edad avanzada. Actualmente, los avances tecnológicos en
estudios de imagen, permiten diagnosticar mejor la HSA incluso de escasa
cuantía, la escala de Fisher Modificada es una herramienta que predice de forma
más adecuada el vasoespasmo clínico. Dentro de las opciones terapéuticas, el
uso de medicamentos como nimodipina mejora el pronóstico. En el estudio de pacientes
con TEC, la escala de Marshall es una herramienta usada para determinar
pronóstico en base a los hallazgos imegenológicos, pero tiene como desventaja
no incluir la presencia de hemorragia subaracnoidea como variable. La creación
de una escala que incluya aspectos Imegenológicos y clínicos, facilitaría la
toma de decisiones por parte del médico y permitiría la determinación del
pronóstico.
Introducción
Hemorragia Subaracnoidea Traumática
Se define como la presencia de sangre de
manera anormal entre la aracnoides y la piamadre, en este caso, el espacio Subaracnoideo
se considera como un espacio real1, 2.
Actualmente, la principal causa de esta
patología son los traumatismos encefalocraneal, a nivel mundial, en menor
frecuencia se encuentran las causas espontaneas, rupturas de aneurismas,
malformaciones arterio-venosas, extensiones de hematomas intraparenquimatosos, hemorragias
tumorales, disección de vasos sanguíneos cerebrales. Es una patología que
presenta una mortalidad de 50% aproximadamente1.
A nivel mundial, las causas más estudiadas
de hemorragia subaracnoidea (HSA) son
las espontaneas y dentro de ellas los aneurismas rotos, sin embargo, como se ha
dicho anteriormente, la causa más frecuente actual es la traumática, los
mecanismos fisiopatológicos que ocurren posterior a la HSA postraumática aún se
desconocen y es controversial su diagnóstico y tratamiento, por lo que sus
repercusiones en los pacientes no están definidas.
Desde el punto de vista Imegenológico, el
principal estudio para el diagnóstico de HSA es la tomografía de cráneo simple,
la gran mayoría de los pacientes (60%), que presentan traumatismo
encefalocraneal (TEC) se evidencia HSA, sin embargo en muchas ocasiones no se
observa con precisión debido a las múltiples lesiones que pueden coexistir3,4.
La intención del siguiente escrito es
revisar la utilidad de las herramientas médicas en el pronóstico de pacientes
con hemorragia subaracnoidea asociada a traumatismo encefalocraneal.
Desarrollo
En estudios multicéntricos, realizados a
pacientes politraumatizados concluyen que 61% de los pacientes que presentan traumatismo encefalocraneal, se
evidencia HSA como agravante de pronóstico, asociado a lesiones más severas
vistas con estudios de neuroimagen tipo tomografía, a su vez, dicen que la
presencia de HSA en pacientes con TEC es muy frecuente y no se logra
diagnosticar en todos los casos, así como dificultades en la gradación de la
misma5.
Otros estudios realizados a pacientes con
TEC moderado – severo, encuentran que alto porcentaje presenta HSA
postraumática, visto en estudios tomográficos de ingreso, y asocian dicho
hallazgo con mal pronóstico, evidenciándose que solo el 15% de los pacientes
que presentaron HSA, lograron la buena recuperación. La mortalidad relacionada
directamente por la presencia de HSA se explica más por la severidad del
mecanismo del trauma inicial que por las complicaciones subyacentes a la misma6.
La presencia de HSA en pacientes con
Glasgow alto (13-15), corresponde con hallazgo poco severo y la mayoría de
estos pacientes no requiere terapéutica medica agresiva endovascular o
intervención quirúrgica. Más de la mitad de los casos estudiados que no
presentaron lesiones adicionales, fueron dados de alta, incluyendo pacientes
con Glasgow 3-8. Menos del 1% de los pacientes estudiados, fue sometido a
tratamiento invasivo. La mortalidad registrada correspondió a pacientes de edad
avanzada7.
Actualmente, los avances tecnológicos en
estudios de neuroimagen, permiten diagnosticar mejor, y con más precisión, la
HSA incluso de escasa cuantía, por ahora, se logra la gradación mediante el uso
de escalas como Fisher y Fisher modificada, los pacientes con HSA de bajo grado,
según estas escalas, presentan mejor evolución y menos complicaciones, pudiendo
egresar por mejoría clínica. Esto sugiere, que dichos pacientes pueden no
requerir monitoreo estricto, ingreso en unidad de cuidados intensivos y
estancia hospitalaria prolongada 8.
La
escala de Fisher es una escala Imagenológica que se utiliza para predecir
Vasoespasmo sintomático posterior a una HSA, sin embargo una de sus debilidades,
es la manera como la hemorragia intraventricular e Intraparenquimatosa son
manejadas, ya que se presta a confusión cuando los pacientes presentan alguna
de las dos en adición a HSA gruesa, es por ello que, en 2006 se crea la escala
de Fisher Modificada, la cual es capaz de predecir de forma más adecuada el
Vasoespasmo clínico, siendo una herramienta de mayor utilidad9.
El riesgo de vasoespasmo en paciente con
TEC es significativo, con rangos que van de 20 a 35% en TEC moderado a severo,
algunos análisis indican que el uso de los calcio antagonistas de manera
profiláctica, podrían mejorar el pronóstico, pero se observaron efectos
adversos, esto indica que aún se debe estudiar el periodo óptimo de tiempo del
tratamiento y los grupos pacientes que deban recibirlo.
Se realiza estudios en numerosos
hospitales alemanes, sobre el uso de Nimodipina versus el uso de placebo en
pacientes con HSA donde los criterios de inclusión fueron que cumplieran con 16
a 70 años de edad y no más de doce horas después del traumatismo al momento del
ingreso, se dividen los pacientes en dos grupos (los que recibieron nimodipina
y los que recibieron el placebo), tratados durante tres semanas, evidenciándose
pronóstico menos desfavorable a largo plazo en pacientes quienes si recibieron
el medicamento en comparación con el grupo que recibieron placebo10.
Se realiza un estudio retrospectivo en
pacientes con TEC severo en base a la escala de Marshall, que valora las
variables imagenológicas según los hallazgos tomográficos, y clasificándolos en
dos grupos, lesión difusa y localizada, se comparan estos pacientes según la
presencia o no de HSA, se concluye que el pronóstico resulta peor en presencia
de HSA en ambos grupos, es decir que la HSA tiene un efecto importante en la
gravedad de los TEC, por lo que en la escala de Marshall se debería incluir
como una variable pronostica11.
No hay un régimen de tratamiento aprobado,
dirigido específicamente a disminuir los efectos negativos de la HSA, los
efectos de los calcio antagonistas son útil en un incremento modesto en el
pronóstico favorable en pacientes con HSA traumática11.
Conclusiones
La presencia de HSA en pacientes con
traumatismo encefalocraneal, independientemente del estado de conciencia y
mecanismo del trauma, ocurre en más de la mitad de los casos.
El diagnóstico de la hemorragia
subaracnoidea postraumática es netamente Imegenológico, ya que la clínica se
encuentra solapada por la clínica del TEC.
La HSA como hallazgo aislado en pacientes
con buen estado de conciencia o alteración mínima de la misma, la tendencia es
a un curso favorable. En la presencia de TEC moderado y severo con la presencia
de lesiones intracraneales asociadas a HSA empeora el pronóstico.
El uso de medicamentos calcio antagonistas
como la nimodipina influye de manera positiva en el pronóstico de los
pacientes.
A pesar de las actualizaciones de escalas
conocidas, no existe una clasificación imagenológica que permita el estudio de
las HSA postraumáticas, y su correlación con la terapéutica y el pronóstico de
la misma.
En el estudio de los traumatismos encefalocraneales,
la escala de Marshall es una herramienta ampliamente usada para determinar
pronóstico en base a los hallazgos imegenológicos, sin embargo tiene como
desventaja no incluir la presencia de hemorragia subaracnoidea como variable.
Con fin de diagnóstico y manejo, la
creación de una escala que incluya aspectos Imegenológicos y clínicos,
facilitaría la toma de decisiones por parte del médico y permitiría la
determinación del pronóstico de los pacientes.
Referencias bibliográficas
1. Hlavnicka,
A. Díaz, M. Aspectos generales de la hemorragia Subaracnoidea.
En Sociedad Argentina de Terapia Intensiva, Comité de Neurointensivismo,
Neurointensivismo: Enfoque clínico, diagnóstico y terapéutica, 1ª ed. Buenos Aires, Argentina: Médica Panamericana,
2015; p. 323-342.
2. Rodríguez
P. Rodríguez D. Hemorragia subaracnoidea: epidemiología,
etiología, fisiopatología y diagnóstico,
en revista cubana de neurología y neurocirugía, 2013, 1, pag 59 – 73
3. Huilca
J. Betancourt R. Factores de mal pronóstico en pacientes con
hemorragia subaracnoidea espontánea atendidos en el Hospital Universitario
“Manuel Ascunce Domenéch” en revista cubana de neurología y neurocirugía, 2016;
6(1): pag 1–8
4. Zacharia TT, Nguyen DT:
Subtle pathology detection with multidetector row coronal and sagittal CT
reformations in acute head trauma. Emerg
Radiol 17:97–102, 2013
5. Servadei F., Murray G., Teasdale G., Dearden M.,
Iannotti F., Lapierre F., et al.
Traumatic Subarachnoid Hemorrhage: Demography And Clinical Study Of 750
Patients From The European Brain Injury Consortium Survey Of Head Injuries. En
Neurosurgery, Vol. 50, Issue 2, February 2012; 261 – 269
6. Lee J., Segar D., Asaad W., Comprehensive
assessment of isolated traumatic subarachnoid hemorrhage. En Neurotrauma. 2014 Apr 1; 31(7):595-609
7. The Clinical Significance Of Small Subarachnoid
Hemorrhages. En Emergency
Radiology, June 2016, Volume 23, Issue 3, pp
207–211
8. Frontera J., Claassen J., Schmidt J., Wartenberg K.,
Temes R., Connolly, Jr. E, et al. PREDICTION
OF SYMPTOMATIC VASOSPASM AFTER SUBARACHNOID HEMORRHAGE: THE MODIFIED FISHER
SCALE. Neurosurgery. 2016; julio; 59, 1: 21-27.
9. J.
Vivancos, F. Gilo, R. Frutos, J. Maestre, A. García-Pastor, F. Quintana, J.M.
Roda, A. Ximénez-Carrillo J. Vivancos , F. Gilo, R. Frutos, J. Maestre, A.
García-Pastor, F. Quintana, J.M. Roda, A. Ximénez-Carrillo, Guía de actuación
clínica en la hemorragia subaracnoidea. Sistemática diagnóstica y tratamiento,
Neurología. El sevier Doyma NRL-418; No.
of Pages 18. 2012
10. Wang F., Huang X., Wen L., Gong J., Wang H., Li G., et
al. Prognostic value of the Marshall
computed tomography classification for traumatic subarachnoid hemorrhage. En Asian Biomedicine, Vol. 8, No. 5, October
2014; 609 – 613
11. Wang, Haipeng, Xiaojun Yu, Guohui Xu,
Guangtao Xu, Guishan Gao, y Xiaohu Xu. Alcoholism and traumatic subarachnoid
hemorrhage: an experimental study on vascular morphology and biomechanics. The
Journal of Trauma 70, no. 1 (Enero), 2014
No hay comentarios.:
Publicar un comentario