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DIFERENTES METODOS DE
TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS DIAFISARIAS DE FEMUR EN EL NIÑO
Integrantes:
Dra. Barillas Inés
Dra. Guerrero Wilmary
Tutor:
Dr. Richard Palma PhD
Maracay,
Julio 2017
RESUMEN
DIFERENTES METODOS DE TRATAMIENTO DE LAS
FRACTURAS DIAFISARIAS DE FEMUR EN EL NIÑO
Barillas,
Inés1. Guerrero Wilmary2
1-2 Residentes de
la Especialización en Traumatología y Ortopedia, Hospital Central de Maracay,
Venezuela
El tratamiento
de las fracturas de la diáfisis femoral en el niño, está sometido a una gran
controversia, debido a que los procedimientos que se emplean en los adultos no
son aplicables durante el período de crecimiento. No obstante, parece que
existe un cierto consenso en que el método que elijamos debe ir encaminado a
acortar el tiempo de estancia hospitalaria, que sea confortable para el
paciente, que proporcione una adecuada estabilidad a la fractura y origine en
menor número de complicaciones y secuelas. Parece existir cierta unanimidad en que
en menores de 5 años los métodos conservadores (arnés de Pavlik, yeso
precoz,...) son los métodos de elección salvo en situaciones complejas. Es a
partir de los 6 años y hasta los 13 años, el período en el cual la indicación
de un método u otro puede estar más en discusión, si bien hoy en día el
enclavado intramedular elástico es el método de predilección por parte de la
mayoría de los autores, sobre todo para fracturas transversales y que asientan
en el tercio medio, excepto en casos de gran inestabilidad. En estas
situaciones de fracturas conminutas o con trazos oblícuos, la fijación externa
monoplanar, los clavos rígidos introducidos desde la región trocantérica y las
placas atornilladas percutáneas submuscular pueden ser una buena opción. En la
actualidad no existe un método que pueda aplicarse a la totalidad de los
diferentes tipos de fractura. La opción terapéutica elegida deberá basarse en
la estabilidad clínica del paciente, características de la fractura, diámetro
de la cavidad medular y peso del paciente.
Palabras Clave: Tratamiento,
Fractura, Fémur, Niño
INTRODUCCION
Las fracturas de fémur ocupan el tercer lugar
de incidencia en fracturas pediátricas; las de localización diafisaria son las
más frecuentes en varones y las que tienen mayor relación con accidentes
automovilísticos. Respecto al mecanismo de lesión, observamos una mayor
prevalencia del mecanismo de alta energía (accidente vehicular,
atropellamiento), seguido del de caídas desde una altura importante.
Uno de los motivos más frecuentes de hospitalización en una
Unidad de Traumatología Infantil es la fractura de la diáfisis femoral. La gran
mayoría se resuelven satisfactoriamente mediante tratamiento ortopédico, de
forma rápida y sin secuelas evidentes, siendo el tratamiento habitual hasta hace
algunas décadas, y aún un método vigente en muchos hospitales: la colocación de
un sistema de tracción blanda o esquelética durante un período de 3-4 semanas,
para luego, bajo sedación, colocar un yeso pelvipédico por un período de
aproximadamente un mes.
El tratamiento ortopédico clásico se ha ido abandonando y
se ha sustituido por modificaciones del tratamiento ortopédico/ conservador u
otros procedimientos quirúrgicos que evitan el período de tracción o la
inmovilización escayolada con el fin de acortar el tiempo de hospitalización y
disminuir la incidencia de consolidaciones viciosas.
Se puede decir, que la indicación para el tratamiento de las
fracturas de la diáfisis femoral debe basarse no solamente en el tipo y
localización de la fractura y el dominio de una determinada técnica quirúrgica.
También se deben tener en cuenta otros aspectos como son: edad, trauma asociado,
calidad ósea, conocimiento de diferentes técnicas quirúrgicas, diámetro de
hueso y de la cavidad medular del fémur, peso del paciente, costes económicos,
etc
En el presente trabajo se revisan las pautas actuales del
tratamiento de las fracturas diafisarias de fémur en la infancia, sus ventajas
e inconvenientes, de los diferentes métodos.
DESARROLLO
Las fracturas en los niños presentan características que en
su evolución y comportamiento, así como en la valoración del tratamiento, se
diferencian de las del adulto.
El niño no es un adulto pequeño, sino que su aparato locomotor
presenta unas características que no se dan en el adulto:
– La
presencia de zonas de crecimiento (fisis), cuya lesión puede producir
deformidades o acortamiento
– El
periostio está más vascularizado, tiene mayor componente celular que en el
adulto y, por tanto, mayor capacidad de formación ósea.
– Los
huesos tienen un diferente módulo de elasticidad.
Por
tanto, los huesos infantiles tienen una mayor capacidad de absorber los traumatismos
y una mayor capacidad de remodelación, determinada por la localización de la fractura
y la edad. A menor edad, mayor capacidad.
Las fracturas de la diáfisis femoral ocurren en una
incidencia de 19 a 45 por cada 100,000 niños; aproximadamente 66% de ellas
ocurren en el tercio medio. Respecto a todas las fracturas del cuerpo,
corresponden a 2%, y son más frecuentes en niños que en niñas. La localización
más frecuente es a nivel del tercio medio y trazo transversal (60%), le siguen las
que asientan en el tercio proximal (20%) y las más raras son las del tercio
distal (10%). La incidencia de fracturas abiertas es baja, menos del 5%.
La elección del método o técnica para el
tratamiento de este tipo de fracturas depende de la escuela o tendencia del
centro hospitalario, y por supuesto, de la disponibilidad de los recursos.
TRATAMIENTO
El tratamiento ideal sería el que permitiera un control de
la reducción de la fractura, fuese confortable para el niño, con el menor
impacto psicológico posible, que permita y facilite los cuidados de enfermería
e higiene y no deje secuelas..
El tratamiento lo podríamos dividir en dos grandes grupos:
A.
Tratamiento Conservador
1. Inmovilización
simple con Arnés de Pavlik
Puede emplearse en recién nacidos y lactantes hasta la edad
de un año. En el caso de fracturas desplazadas en recién nacidos evita la
necesidad de colocar al niño en tracción cenital o en niños algo mayores la
colocación de un yeso precoz. El tiempo necesario de inmovilización suele ser
de 4 semanas.
Ventajas
• Sencillo
• Económico
• No requiere anestesia
• Evita problemas asociados con el yeso (úlceras por presión,
rash, etc.)
Desventajas
• Pobre control inicial de la fractura, lo cual se asocia a
dolor (primeras 48 h)
• Esto puede ser contrarrestado con un soporte suave en la cara
lateral del muslo durante los primeros días
• No tiene repercusión a largo plazo
2. Reducción
cerrada e inmovilización inmediata con yeso bipelvipédico
Suele indicarse en niños menores de 6 años. Este
procedimiento se debe realizar bajo anestesia general. El tiempo estimado de
inmovilización en semanas se calcula sumándole al número de años del paciente
‘‘3’’, de tal forma que por ejemplo un niño de 4 años deberá mantener el yeso
durante 7 semanas. Con esta técnica se obtienen buenos resultados, aunque semejantes
a los observados con tracción y posterior colocación de yeso.
Ventajas
• Económico
• Reduce la estancia hospitalaria y los costos
Desventajas
• Largo periodo de inmovilización e incapacidad
• Riesgo de lesiones por presión o tracción (úlceras, síndrome
de compartimiento, lesiones vasculares)
• Alta incidencia de acortamiento y angulación.
3. Tracción
cutánea y posterior yeso pelvipédico
Su uso ha disminuido considerablemente. Sin
embargo, sigue siendo una gran opción en lugares en donde la estancia hospitalaria no es alta y/o en
lugares donde las opciones de fijación quirúrgica no se encuentran disponibles
o no se cuenta con experiencia en su uso. Su mayor valor es en pacientes
menores de 7 años con fracturas que tienen más de 2 cm de cabalgamiento.
Se coloca una tracción cutánea en región supracondílea femoral o infratuberositaria
tibial. El peso a colocar oscila entre 2 a 4kg con la extremidad inferior descansando
en almohadas o férula de Braun. El tiempo de tracción varía de 2-4 semanas,
realizándose controles radiográficos semanales para control del acortamiento, desviaciones
angulares y aparición de callo perióstico que nos permita retirar el sistema de
tracción e inmovilizar al paciente con un yeso pelvipédico bajo sedación o no.
Ventajas
• Mejor control de la fractura
• Permite evitar cirugía mayor
Desventajas
• Implica estancia hospitalaria prolongada
• Mayor costo (económico y familiar)
• Riesgo de que el clavo de tracción o el yeso lesionen los
tejidos blandos y hueso (úlceras, necrosis, infección, lesión a la fisis
proximal de la tibia o del fémur distal)
• Tiempo prolongado de inmovilización e incapacidad
4. Tracción
de Bryant o al cénit
Aplicada de forma apropiada y vigilada meticulosamente, se
indica en niños de peso inferior a 18 kg y menores de 2 años de edad con
fractura desplazada. Este tipo de tracción es eficaz, siempre que no exista
espasticidad ni contractura de los músculos isquiotibiales, y siempre que las
caderas puedan flexionarse con facilidad a 90° con
las rodillas en extensión. Por tanto, se debe evitar este tratamiento en niños
con PCI, artrogriposis o cualquier otra patología que curse con disminución de
la movilidad de la cadera.
La tracción cutánea se aplica a ambas piernas, colocando un
peso que suele oscilar entre el 15-20% del peso corporal en cada pierna o el
peso necesario que consiga levantar la pelvis del niño de la superficie de la
cama. Es conveniente la sujeción de la pelvis y tronco del niño a la cuna con
un pañal modificado o sábana.
Ventajas
• Mejor control de la fractura
• Permite evitar cirugía mayor
Desventajas
• Implica estancia hospitalaria prolongada
• Mayor costo (económico y familiar)
B. Tratamiento quirúrgico
Las indicaciones clásicas del tratamiento quirúrgico son el
paciente con politrauma, lesión de partes blandas, fracturas múltiples del
mismo miembro, lesión vascular, fractura patológica, lesión cerebral asociada o
fractura aislada en la que no se consigue la reducción o estabilización de
manera ortopédica. Pero estas indicaciones se han ido ampliando en las últimas
décadas a todas las fracturas diafisarias abiertas o cerradas desplazadas en niños
mayores de 5 años ya que el tratamiento convencional de tracción seguida de
yeso, ocasiona un alto índice de mal-unión sumándose otros factores, como son
la estancia hospitalaria prolongada, el incremento del coste económico, la
alteración de la vida familiar y laboral de los padres, así como escolar del niño
1. Enclavado
intramedular elástico
Es el método de elección para el tratamiento de las
fracturas diafisarias desplazadas en el niño. Emplea clavos de titanio o acero
de diferentes calibres en función del diámetro de la cavidad medular diafisaria
con diámetros entre 2-4mm. Como fórmula de fácil retención se puede medir el diámetro
de la cavidad medular y multiplicarla por el coeficiente 0,4 con el objetivo de
ocupar el 80% del espacio medular en el 1/3 medio femoral. Este procedimiento
obtiene muy buenos resultados en fracturas transversales u oblícuas cortas que
asientan en el tercio medio de la diáfisis,
Ventajas
• Permite rápida movilización del paciente
• Se pueden utilizar en pacientes de menor edad que los clavos rígidos
• Costo
• Evita el riesgo de NAV de la cadera y lesión a las fisis
Desventajas
• Incapacidad para estabilizar fracturas espiroideas o
conminutas o muy proximales o distales
• Pueden requerir inmovilización externa suplementaria
• Técnicamente difícil
• Mayor incidencia de complicaciones en pacientes mayores a 12
años o 45 kg
• Irritación de los tejidos blandos en el sitio de entrada de
los clavos.
2. Clavo
intramedular rígido con o sin encerrojado
Al igual que con el método anterior, los resultados inmediatos son excelentes y además no precisa de la apertura del foco de fractura, pero,
estudios a largo plazo, han podido comprobar
que la entrada del clavo a través de la punta
del trocánter mayor o de la fosita piriforme
provoca significativas alteraciones del crecimiento del fémur proximal (coxa valga, detención del crecimiento
del trocánter mayor y adelgazamiento del diámetro del
cuello femoral). Además, y lo que es más
importante, el análisis de casos recogidos en
la bibliografía ha mostrado que el riesgo de
necrosis de la cabeza femoral por lesión de la
vascularización al introducir el clavo a través de la fosita piriforme es del 1-2%24. Por estas razones, este
método también se abandonó dada la importancia
de las secuelas que puede ocasionar. La
mayoría de los autores lo recomiendan en
pacientes que estén próximos o ya hayan terminado el crecimiento, a partir de los 13 años.
Ventajas
• Amplia experiencia con la técnica quirúrgica (similar a la de
los adultos)
• Opción de bloqueo o dinámico
• Opción de hacer la fijación a foco cerrado (preferible) o
abierto
• Estabilidad inmediata y rígida de la fractura (control de
longitud y rotación)
• Movilización y apoyo temprano
• Permite la distribución de cargas entre el hueso y el
implante, acelerando la cicatrización
Desventajas
• Riesgo de necrosis avascular
• Posible daño a la apófisis del trocánter mayor, lo cual lleva
a coxa valga y adelgazamiento del cuello femoral
3.
Fijación externa
Se puede considerar como una forma de
tracción portátil. Sus principales indicaciones son las fracturas expuestas,
lesiones severas de tejidos blandos, fracturas conminutas o inestables, fracturas
fuera del istmo diafisario (subtrocantéricas o metafisarias distales),
pacientes politraumatizados, con traumatismo cráneo-encefálico o con lesiones vasculares.
La mayoría de estas indicaciones son contraindicaciones relativas de la fijación
intramedular elástica, por lo que estos dos métodos se consideran
complementarios
Ventajas
• Sencillo y rápido de aplicar
• Evita las grandes incisiones (menor sangrado y tiempo
quirúrgico)
• Facilita el manejo de los pacientes politraumatizados
• Buen control y estabilidad de la fractura
• Permite ajustes durante el tratamiento
Desventajas
• Costo
• Retardo en la consolidación y refracturas frecuentes
(Dinamizar para evitarlas)
• Infección (generalmente superficial) en el sitio de los clavos
o tornillos
• Cicatrices poco estéticas en el sitio de los tornillos
4.
Placas y tornillos
Método de osteosíntesis abierta con la que
tenemos mucha familiaridad. En los
últimos años se ha introducido un sistema de placas bloqueadas submusculares que disminuyen o evitan muchos de los problemas que
tenemos con las placas
convencionales (mejor fijación y
estabilidad de las fracturas, no requieren
de las grandes incisiones, se evita lesionar
el periostio y la vascularidad del foco de
fractura).
Ventajas
• Rápido y relativamente barato
• Reducción anatómica a visión directa (no requiere
fluoroscopio, ni mesa especial)
• Permite fijación rígida y movilización temprano
• Útil para fracturas subtrocantéricas o metafisarias distales
Desventajas
• Gran incisión para su colocación y retiro
• Riesgo de aflojamiento y ruptura de placa y tornillos al dar apoyo
temprano
• Riesgo de refractura al retirar la placa
CONCLUSIÓN
Las fracturas de fémur en niños son comunes y
generalmente tienen un buen pronóstico. El
tratamiento de las fracturas de fémur en el niño es controvertido. No existe
consenso general sobre el tratamiento ideal, ni hay un método de tratamiento
que consiga tratar todo tipo de fracturas.
Los métodos ortopédicos de tratamiento siguen
estando vigentes en la práctica clínica. Obtienen similares resultados al
tratamiento quirúrgico, aunque la incidencia de consolidaciones viciosas es
mayor comparada a tratamientos quirúrgicos
Cada una de las diferentes modalidades de tratamiento quirúrgico
tiene sus ventajas e inconvenientes. Unas están más indicadas que otras para el
manejo de las diferentes fracturas, y todas tienen su pequeña curva de
aprendizaje, si bien son procedimientos técnicamente sencillos para un traumatólogo
que trate habitualmente adultos o con especial dedicación a la pediatría. Por
lo general, todos estos procedimientos deben respetar la fisis, no alterar la
vascularización de la cabeza femoral, deben ser percutáneos o mínimamente
invasivos, que no interfieran el proceso de consolidación o el foco de fractura
y sean lo suficientemente estables como para no precisar inmovilización
escayolada adicional.
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