|
HOSPITAL
CENTRAL DE MARACAY
DEPARTAMENTO
DE DOCENCIA
METODOLOGÍA
DE LA INVESTIGACIÓN
|
MANEJO DE LAS FRACTURAS
SUPRACONDÍLEA DE HUMERO EN PACIENTES PEDIÁTRICOS
Integrantes:
Dra.
Barillas Inés
Dra.
Guerrero Wilmary
Tutor:
Dr.
Richard Palma PhD
Maracay,
Julio 2017
·
Barillas Inés.
Residentes de la Especialización en Traumatología y Ortopedia, Hospital
Central de Maracay, Venezuela
·
Guerrero Wilmary
Residentes de la Especialización en Traumatología y Ortopedia, Hospital
Central de Maracay, Venezuela
RESUMEN
MANEJO DE LAS FRACTURAS SUPRACONDÍLEA DE
HUMERO EN PACIENTES PEDIÁTRICOS
La fractura supracondílea de húmero en niños es
muy frecuente, sobre todo en la primera década de vida, con un rango de niños
cuya edad va entre 5 y 7 años; la prevalencia mundial oscila entre el 3 y el
16%, predominando en varones; el 90-95% corresponde a lesiones por extensión;
la urgencia de una atención inmediata radica en la prevención de complicaciones
y secuelas que pueden ocurrir. Para el tratamiento
de las fracturas de húmero distal del niño, es indispensable el conocimiento
anatómico y biomecánico del codo y el brazo, sus opciones terapéuticas y los
factores independientes que condicionan su pronóstico funcional. En el
presente trabajo se va a intentar describir las fracturas de húmero distal de
acuerdo a la escala de Gartland, caracterizando el conjunto clínico
epidemiológico y determinando los factores causales relacionados con este tipo
de fracturas en niños, y su posible tratamiento ortopédico o quirúrgico.
PALABRAS CLAVES: Fractura,
humero, supracondílea, niños, tratamiento
INTRODUCCIÓN
Las fracturas en los niños ha sido un tema de
gran estudio para la Traumatología y Ortopedia debido a las características en
el comportamiento, evolución, diagnóstico
y tratamiento. Y para dicho estudio debemos recordar que los niños presentan un
aparato locomotor y óseo que se
caracteriza por ser inmaduro en
comparación con el adulto.
·
Presencia de la fisis (núcleo de osificación),
cuya lesión puede producir deformidades o acortamiento.
·
Periostio más vascularizado así como mayor
componente celular por tanto mayor capacidad de consolidación.
·
Los huesos tienen un diferente módulo de
elasticidad.
Por
tanto, los huesos infantiles tienen una mayor capacidad de absorber los
traumatismos y una mayor capacidad de remodelación, determinada por la
localización de la fractura y la edad. A menor edad, mayor capacidad. Así, en
el neonato esa capacidad es máxima, consiguiéndose con facilidad restitución
adecuada. También hay que tener en cuenta que:
– En el niño, actualmente han aumentado las lesiones llamadas de alta
energía (accidentes de tránsito y atropellos).
– Hay
un aumento de deportes de competición en la infancia.
Las fracturas de miembro superior, antebrazo (radio –
cubital) seguidas de las fracturas de codo constituyen las lesiones más comunes
en los niños; y dentro de estas últimas, la fractura supracondílea, descrita
desde la antigüedad por Hipócrates.
La fractura supracondílea es aquella solución de
continuidad del tejido óseo metafisario sobre la fisis distal del humero, de
trazo único transversal. Son las
fracturas más frecuentes del codo y del niño,
ocupando el primer lugar de fracturas que requieren cirugía en edad
pediátrica, y predominan en el sexo
masculino.
Su Mayor incidencia se presenta en el esqueleto inmaduro del
niño, característica de la primera década de la vida; por lo que es más
frecuente entre los 5 y 7 años de edad.
Si bien existen estudios contrarios sobre el método mejor
recomendado en el tratamiento de las fracturas supracondílea y cuál permite la
mejor recuperación funcional, algunas fracturas son irreductibles por métodos
quirúrgicos cerrados; pero a nivel radiológico no existe diferencia en la
recuperación funcional entre la reducción abierta o cerrada. La reducción
abierta con fijación percutánea es recomendada para aquellos pacientes con
lesión vascular o fractura compuesta, y se constituye como la más utilizada en
nuestro medio para fracturas tipo Gartland II y III.
La urgencia en
el tratamiento radica en que una reducción anatómica temprana reduce las complicaciones es por ello que el objetivo
del tratamiento es dar estabilidad y prevenir la deformidad en el cúbito
varo, teniendo en cuenta que la gravedad de la fractura dependerá de la
localización del trazo, y la relación
con el daño neurológico o vascular que puede sufrir la extremidad no
solo asociado al acto que lo produce, sino a veces con las maniobras de
reducción.
DESCRIPCIÓN
Anatómicamente
en el codo encontramos tres articulaciones, humero-cubital, humero-radial y
radio-cubital proximal. Se consideran fracturas de codo aquellas que van desde
los 6 cm distales del humero hasta la tuberosidad bicipital del radio,
incluyendo la porción proximal del cúbito9.
El diseño de la parte distal del húmero es único: está
formado por dos columnas, una medial y una lateral, unidas por una hoja muy
delgada de apenas 1 mm de ancho en su porción más delgada, que es el contacto
de la fosa coronoidea anterior con la fosa olecraneana posterior9.
La fractura supracondilea es definida como la pérdida de
solución de continuidad de la metáfisis distal del húmero, por encima de los
cóndilos y proximal a la línea fisiaria, sitio que es más delgado por la localización
de las fosas coronoidea y olecraneana6.
Se ha encontrado la relación existente entre el tipo de
desplazamiento y el nervio afectado como sigue: la lesión del nervio radial se
relaciona con el desplazamiento lateral del fragmento distal, la del nervio
cubital con el desplazamiento medial y la del nervio mediano con el
desplazamiento anterior6.
La forma de presentación clínica fue similar
en todos, presentando: aumento de volumen, dolor, impotencia funcional y
deformidad5.
EPIDEMIOLOGIA
El trauma
es la causa más frecuente de muerte en niños mayores de 1 año, con una elevada
morbilidad y un alto costo para el sistema de salud, tanto en los países
desarrollados como en vías de desarrollo4.
Las
fracturas supracondílea de humero representa el 3-16 % de todas las fracturas,
sólo superada por la fractura distal del radio; además, es la fractura más
frecuente del codo en niños y adolescentes3.
La mayoría de las fracturas supracondílea se producen en el
rango etario de cinco a siete años. Tradicionalmente, los varones han tenido
una incidencia más alta de este tipo de fractura, pero la diferencia de las
tasas entre niñas y niños parece estar igualándose, y algunas series han
comunicado, en realidad, tasas más altas en las niñas. En casi todos los
estudios, las lesiones han afectado, de manera predominante, el lado izquierdo
o no dominante10.
ETIOLOGÍA
Las particularidades de esta fractura son mejor
comprendidas analizando el proceso de osificación de la epífisis inferior del
húmero. Esta es cartilaginosa hasta la mitad del segundo año, momento a partir
del cual aparece en el cartílago el núcleo de osificación, que adquiere
precozmente un rápido desarrollo. En cuanto a la lesión, esta puede deberse ya
sea a un choque directo o un choque indirecto transmitidos a los extremos
articulares10.
La fuerza que actúa sobre la epífisis, el peso del
niño y la altura, determinará que la fractura sea cerrada o expuesta, completa
o incompleta, desplazada en forma parcial o total1.
En los niños mayores de 5 años, se aumenta la incidencia de
lesiones por accidente de tránsito, la mayoría de ellos siendo peatón, donde
los padres tienen una alta responsabilidad. Estos niños juegan detrás de
vehículos estacionados, que al comenzar su marcha los arrolla, provocando
accidentes graves y hasta la muerte. Es común que jueguen en los andenes o al
borde de ellos, exponiéndose a ser atropellados, tienen también el gusto de
correr intempestivamente, sobre todo detrás de un balón, exponiéndose al cruzar
las calles sin precauciones1.
MECANISMO DE PRODUCCIÓN
Se producen por una caída sobre el codo o sobre la mano,
con frecuencia desde altura y la fuerza transmitida llega hasta esta región
que puede ceder por ser más débil a
nivel de la paleta humeral. Dicha paleta humeral se encuentra inclinada 45º hacia
delante y esto hace que los dos pilares que mantienen la articulación (tróclea
y cóndilo) puedan ceder por hiperextensión de los mismos o por hiperflexión,
según la caída:
• Por
hiperextensión (94-98% de los casos) debido a:
-
Caída sobre la mano y con el codo en hiperextensión.
-
Caída sobre la mano y con el codo en semiflexión.
- Golpe
sobre la mano con el codo en flexión.
• Por
hiperflexión (2-6% de los casos) debido a:
-
Caída sobre el codo con este en flexión.
-Golpe desde atrás sobre el olécranon3.
CLASIFICACIÓN
Establecida
ya la línea de fractura, que está un poco por encima del punto más ancho del
codo y de la línea epifisaria principal de la extremidad inferior del húmero,
en lo que algunos llaman el cuello quirúrgico pasamos a describir las
variedades clínicas. (3,9.16) La
fractura supracondílea del húmero se clasifica según su mecanismo de producción
en: fractura en extensión o flexión10.
La
clasifcación de Gartland es la más usada a nivel internacional para estas
lesiones; esta las agrupa en 3 grados:
·
Tipo I: fracturas sin desplazamiento.
·
Tipo II:
fracturas desplazadas con el fragmento distal en extensión haciendo fulcro en
la cortical posterior.
·
Tipo
III: fracturas completas y completamente desplazadas. Podemos distinguir dos
grandes subgrupos dependiendo de que el desplazamiento sea posteromedial (IIA)
o posterolateral (IIIB)8.
PRONOSTICO
El
pronóstico varía según diversos factores, como el tiempo de inmovilización, la
precocidad del tratamiento rehabilitador o las complicaciones que aparecen
ligadas a la fractura, tales como: lesiones neurológicas (lesión del nervio
axilar o del plexo braquial), lesiones musculares, que afectan especialmente el
tendón del bíceps y, en ocasiones, músculos del manguito rotador; y según la
ubicación de la fractura:
a. Supraepifisario o metafisoepifisario: se
produce cuando el paciente cae con el codo flexionado entre 30º y 45º. Son
fracturas de buen pronóstico.
b. Medio epifisario: se
produce inmediatamente por encima de los núcleos de osificación del epicóndilo
y epitróclea. El paciente ha caído con el codo flexionado entre 15º y 30º. El pronóstico
de estas fracturas es variable.
c. Epifisario distal: se
produce a través de los núcleos del cóndilo y de la tróclea. Se observan en
niños pequeños y son llamadas por algunos autores “desprendimientos
epifisarios”. El pronóstico de estas fracturas es malo7.
MANEJO Y TRATAMIENTO
Se recomienda que las fracturas tipo I con
angulación menor a 20° se traten de manera conservadora con inmovilización de 3
semanas, si esta angulación es mayor de 20°, se recomienda manipulación cerrada
bajo anestesia; en las fracturas tipo II se recomienda la reducción bajo
anestesia con tracción longitudinal; en las tipo III, la reducción cerrada con
alambres percutáneos es considerada como el estándar de oro, ya que al ser un método
poco invasivo conlleva un menor riesgo de complicaciones y secuelas, que
permite además menor estancia intrahospitalaria y, al conservar la función
biomecánica de la articulación del codo, la rehabilitación es más rápida, con recuperación
completa en promedio de 8 semanas2.
CONCLUSIÓN
En la
lesión por caída en casa o en actividades recreativas, en donde el mecanismo de
lesión fue por extensión, debe sospecharse una fractura supracondílea. En este
tipo de fracturas el tiempo entre la lesión y la atención definitiva se
correlaciona con los días de la estancia hospitalaria; aunque este retraso no
afecta a la funcionabilidad final, puede
condicionar secuelas, tales como hiperextensión del codo o el cúbito
valgo.
Las fracturas supracondílea de humero son la lesión más
frecuente de codo en los niños, representando del 50 al 70% de todas las
fracturas de codo en esta edad
Las
fracturas del extremo distal del húmero en la infancia es una de las fracturas
más difíciles de manejar debido a la dificultad de su reducción y el
mantenimiento de la misma. La reducción cerrada más fijación percutánea se ha
convertido en el tratamiento de elección debido a los superiores resultados
obtenidos en comparación con otros métodos de tratamiento.
BIBLIOGRAFÍA
1. Enrique V, Amador.
Accidentabilidad en los niños, nostra culpa?. Revista de la Facultad de
Medicina. 2014, Vol. 62, No 3, 31/07/2017, http://dx.doi.org/10.15446/revfacmed.v62n3.45602
2. Erika
A. Barron T, Jouan F. Sánchez C, et al. Perfil Clínico-epidemiológico de las fracturas supracondílea de humero en
pacientes pediátricos en un hospital
general regional; Cirugía y Cirujanos (2015).
http://www.elsevier.es/es-revista-cirugia-cirujanos-139-articulo-perfil- clínico epidemiológico las fracturas
supracondílea.
3. Florido
Prados, B. Martin Vélez, P, et al. Fracturas Supracondílea en niños. Canarias Médicas
y Quirúrgicas, Septiembre-Diciembre 2012, Vol. 63, 01/08/2017.
4.
Jorge A, Fiorentino. Claudia, Molise. Et
al. Trauma en pediatría. Estudio
epidemiológico en pacientes internados en el Hospital de Niños “Ricardo
Gutiérrez”. Archivos Pediátricos de Pediatría. 2015; 113(1):12-20, 01/08/2017. http://dx.doi.org/10.5546/aap.2015.12
5.
Jorge Y, Habibe. Claudio, Meneses. Et al. Fracturas de tratamiento quirúrgico alrededor
del codo en niños: descripción epidemiológica en hospital clínico San Borja
Arriaran. Revista Pediatría Electrónica, Universidad de Chile. 2016, Vol 13, N° 1. ISSN 0718-0918, http://www.revistapediatria.cl/volumenes/2016/vol13num1/pdf/Fracturas.pdf
6. Repositorio
Académico USMP, Danilo A, Castro L. Complicaciones
de las fracturas supracondílea de húmero en niños hospital regional mariscal Llerena
2014. Lima Perú 2015.
7.
Ricardo V, Caicedo. Daniel F, Pineros R.
et al. Descripción epidemiológica y
evaluación de los desenlaces de interés de las fracturas de la extremidad
superior del húmero en un grupo de niños. Revista de Faculta de Medicina 2014,
Vol 62, No 3:347-353. http://dx.doi.org/10.15446/revfacmed.v62n3.39486
8. Serrano T, David. Méndez S, Nicolás. Et al.
Fracturas Supracondílea de Humero en la infancia ¿Influye el tipo de Cirujano
en los Resultados?. Rev. S. And. Traum. y Ort., 2014; 31 (1/2): 47-53. http://www.portalsato.es/documentos/revista/Revista14-1/2014-1.%2006.pdf
9.
Universidad de San Carlos de Guatemala,
Lucia E, Domínguez V. Fracturas Supracondílea del extremo distal del humero en
niños, Enero 2015. http://biblioteca.usac.edu.gt/tesis/05/05_9594.pdf
10. Universidad
Nacional Autónoma de Nicaragua, Leonel E, Masis G. Comportamiento clínico
funcional de las fracturas supracondílea de humero en pacientes pediátricos
atendidos en el hospital militar escuela Dr. Alejandro Dávila Bolaños en el
periodo enero 2011 diciembre 2014.
No hay comentarios.:
Publicar un comentario