ENFOQUE DIAGNOSTICO Y MANEJO DEL DERRAME PLEURAL UTILIDAD DE LOS CRITERIOS DE LIGHT PARA LA DIFERENCIACIÓN DE EXUDADOS Y TRASUDADOS PLEURALES

                                  

República Bolivariana De Venezuela

Ministerio Del Poder Popular Para La Salud

Corposalud Del Estado Aragua

Sistema Autónomo Del Hospital Central De Maracay

Servicio De Emergencia Adulto

ENSAYO SOBRE:

ENFOQUE DIAGNOSTICO Y MANEJO DEL DERRAME PLEURAL

UTILIDAD DE LOS CRITERIOS DE LIGHT PARA LA DIFERENCIACIÓN DE EXUDADOS Y TRASUDADOS PLEURALES

Autor

Dra. Rocío Córdova

Correo: Rugeles_40@hotmail.com

OCTUBRE 2017

ENFOQUE DIAGNOSTICO Y MANEJO DEL DERRAME PLEURAL

UTILIDAD DE LOS CRITERIOS DE LIGHT PARA LA DIFERENCIACIÓN DE EXUDADOS Y TRASUDADOS PLEURALES

Resumen

A pesar de los múltiples avances diagnósticos o terapéuticos de la medicina de los últimos años, el derramepleural (DP) continúa siendo una de las enfermedades que con frecuencia tiene que abordar el especialista en urgencias, de aparato respiratorio o el cirujano torácico. El presente texto no tiene como objetivo realizar una revisión exhaustiva sobre las enfermedades que pueden producir DP, su diagnóstico o su tratamiento, sino constituir una revisión de los conocimientos publicados en los últimos años. Teniendo en cuenta la vocación eminentemente práctica de este ensayo, se ha concedido más extensión a las enfermedades que presentan una mayor incidencia o prevalencia, aunque no hemos renunciado a un ligero recordatorio de otras menos frecuentes. En elpaciente con derrame pleural sedeben considerar la historia clínica y el análisis de las imágenes para acotar el diagnóstico diferencial. El uso adecuado de las técnicas de imágenes contribuye a realizar procedimientos en forma segura. Se debe realizar una toracocentesis diagnóstica y/o evacuadora y se debe analizar completamente el líquido pleural.

A veces es necesario realizar biopsia pleural para lo cual existen diversas técnicas disponibles.Entre los mayores avances destacan los conocimientos sobre la utilidad de la ecografía torácica, los fibrinolíticos y los agentes pleurodésicos, o la utilización de nuevas técnicas de drenaje pleural, como los tubos torácicos finos o los catéteres tunelizados. La actualización periódica de las normativas favorece la potencial incorporación de nuevas técnicas en el estudio de la enfermedad pleural.

                                                                                                                       

Palabras clave: Derrame pleural, diagnóstico, toracocentesis, ecografía pleural.

INTRODUCCIÓN

Establecer la causa del derrame es un desafío clínico, el cual se ve dificultado aún más al considerar que la cavidad pleural no tiene acceso directo. El enfrentamiento del paciente con derrame debe considerar un meticuloso examen clínico (historia y examen físico), estudio de las imágenes y del líquido pleural.

En ocasiones será necesario realizar biopsia pleural y en un subgrupo de pacientes no se logrará definir la causa del derrame siendo necesario hacer seguimiento durante al menos dos años. Un amplio espectro de patologías puede causar derrame pleural como: enfermedades de la pleura, enfermedades del pulmón, enfermedades extrapulmonares y el uso de determinados fármacos.

En EE.UU. se estiman 1.500.000 casos nuevos de pacientes con derrame pleural/año. La causa más frecuente es la insuficiencia cardíaca con cerca de 500.000 casos nuevos. La siguen en frecuencia las infecciones bacterianas del espacio pleural en 300.000, derrames pleurales neoplásicos 200.000, tromboembolismo pulmonar 150.000, derrames de etiología viral en 100.000 e hidrotórax 50.000.

En condiciones fisiológicas existe una escasa cantidad de líquido pleural (LP), unos 5-15 ml en cada hemitórax, que lubrifica y facilita el desplazamiento de las dos hojas pleurales que delimitan la cavidad pleural. Se denomina derrame pleural (DP) al acúmulo de líquido en el espacio pleural. Tanto la pleura parietal como la visceral están irrigadas por vasos dependientes de la circulación sistémica, pero difieren en el retorno venoso, pues los capilares de la pleura visceral drenan en las venas pulmonares mientras que los de la parietal lo hacen en la vena cava. El LP proveniente de ambas hojas fluye a la cavidad pleural a un ritmo de unos 0,5 ml/hora. La circulación linfática, especialmente la de la pleura parietal, tiene un papel primordial en la absorción de líquido y células desde el espacio pleural, que es más intensa en las zonas más declives del tórax, y aumenta considerablemente cuando existe un DP.

DESARROLLO

Evaluación del paciente con derrame pleural

En primer lugar debe realizarse una anamnesis y exploración física completa, que incluya los antecedentes patológicos y laborales, así como los fármacos que reciba el paciente.

Síntomas

• Disnea. Es el síntoma más frecuente. Se producecuando el DP es de cierta importancia,aproximadamente mayor de 1/3 de hemitórax,o bien cuando, siendo de menor cuantía,acompaña a otra patología pulmonar o cardiaca.También influyen en su presencia la asociaciónde dolor y la rapidez de producción del DP. La disnea puede aumentar con el decúbitocontralateral al derrame.

• Dolor pleurítico. La pleura visceral carece determinaciones nerviosas, por lo que el “dolorpleurítico” es por afectación de la pleura parietal.Habitualmente el dolor se refleja en lapared torácica, excepto cuando la lesión afectaa la parte central del diafragma, inervadapor el nervio frénico, y el dolor se transmiteal hombro y cuello. Se produce sobre todocuando existe una patología primaria de lapleura. No suele aparecer cuando el DP essecundario a patología extrapleural, y sepuede encontrar de forma casual en estoscasos.

 • Tos seca, por irritación pleural.

Exploración física

La semiología del derrame es evidente cuandotiene una cierta cuantía, y en ocasiones estáinfluida por las características anatómicas de la paredtorácica. El hemitórax afectado puede estar abombadoy poco móvil si el DP es severo. Se encontraríauna disminución de la transmisión de las vibracionesvocales y matidez a la percusión, con aboliciónde la ventilación en la zona afecta, y en ocasionesun “roce” o un “soplo” en el límite superiordel derrame. La búsqueda de estos signos esfundamental en el momento de realizar la toracentesis.

Métodos de imagen

Radiografía de tórax, posteroanteriory lateral

El DP comienza a ser visible en la radiografíaposteroanterior cuando la cantidad de LP es mayorde unos 100 ml. Cuando el LP está libre adoptauna forma típica de menisco de concavidadhacia arriba (aparente). Con frecuencia el LPse encapsula o presenta tabicaciones en su interior,y entonces no presenta esta morfología. Cuandoel DP es severo produce desplazamiento mediastínico contralateral.

A veces el LP se localiza en las cisuras interlobares o subpulmonar, caracterizándoseen este último caso porque la parte más alta dela aparente cúpula del diafragma está desviada haciala pared torácica, o porque la burbuja gástrica estáa más de 2 cm de la supuesta cúpula diafragmática. Es difícil conocer la cuantía del DP cuando laradiografía está hecha en decúbito. Cuando es muypequeño y se duda si es un engrosamiento pleuralo que tenga un componente subpulmonar, o sequiere confirmar que el líquido está libre, se puederecurrir a la radiografía en decúbito homolateral. Enesta proyección se considera DP mínimo cuandola distancia entre la línea del derrame y la paredtorácica es mayor de 1 cm.

Tomografía computarizada (TAC)de tórax

Es más sensible que la radiografía simple, puestoque el derrame es visible con una mínima cantidadde líquido. Su realización tiene especial interésen los casos de “encapsulados” pleurales, paradelimitar una patología pulmonar asociada al derramey para detectar posibles implantes neoplásicos en el estudio del DP  sospechoso de malignidad.En este último caso se puede usar como guía parala biopsia si el DP es pequeño y existe engrosamientopleural.

Ecografía torácica

Ayuda a precisar la situación del DP “encapsulado”,especialmente con vista a la toracentesis, quese puede hacer ecoguiada. Sirve para cuantificarcon precisión el volumen del DP en pacientes sometidosa ventilación mecánica o que no se puedenponer en bipedestación, por si procede toracentesis.También distingue entre derrame y engrosamientopleurales.

Diagnóstico

Toracentesis

Es la primera exploración a realizar para establecerla etiología del DP cuando presenta al menosuna mínima cuantía, salvo que el diagnóstico etiológicosea evidente. Las principales contraindicacionesrelativas son la alteración severa de la coagulacióny la trombopenia (< 50.000 plaquetas/mm3). Sus complicaciones más frecuentes sonla reacción vagal y el neumotórax (3-8%).La contaminación por sangre de la muestramodifica sus parámetros bioquímicos, aunque parahacerlo de forma significativa la cantidad tiene queser importante, lo que es raro en una toracentesisdiagnóstica. No es necesaria radiografía de controlsalvo que se sospeche neumotórax o el paciente esté con ventilación mecánica.Se debe extraer una muestra de unos 20-30ml con lo que se puede hacer la bioquímica, pH,estudio celular, incluido recuento de hematíes y leucocitoscon su fórmula, citología para células neoplásicasy cultivo-baciloscopia.

Con los datos clínicos y radiológicos debe establecerse undiagnóstico de presunción.La preparación de las muestras, así como las principalesdeterminaciones en líquido pleural (LP). Si con el análisis del LP no es posible establecer undiagnóstico, se tomarán muestras histológicas pleurales, mediantebiopsia pleural transparietal (sospecha elevada de tuberculosis yen centros con experiencia) o toracoscopia. La guía de la biopsiapleural con métodos de imagen incrementa la sensibilidad de labiopsia hasta valores cercanos a la toracoscopia. La broncoscopiaestá indicada cuando coexisten síntomas bronquiales (hemoptisis,cambios en la tos o expectoración), o datos radiológicos como nóduloso masas pulmonares, o sugestivos de obstrucción bronquial.El derrame pleural se clasifica en trasudado o exudado. La diferenciación es importante ya que en los trasudados la pleura está sana, y la patología que provoca el derrame suele ser sistémica y evidente en base a la historia y examen físico.

Diferenciación entre derrame pleural trasudado y exudado

La diferenciación entre trasudados y exudados se considera elpaso inicial en el diagnóstico etiológico de cualquier DP. Los primerosresultan de un desequilibrio entre las fuerzas hidrostáticas yoncóticas en la circulación pulmonar o sistémica, mientras que lossegundos se producen por un aumento de la permeabilidad vascular.Los trasudados se deben mayoritariamente a insuficiencia cardiaca(80%) y, en menor medida, a cirrosis hepática. Habitualmenteno son necesarios otros procedimientos diagnósticos adicionales.Por el contrario, los exudados precisan de una evaluación diagnósticamás extensa ya que pueden tener numerosas etiologías.No obstante, en el 80% de ocasiones el exudado es secundario aun cáncer, neumonía, tuberculosis o pleuro-pericarditis vírica. Enla práctica clínica se diferencian los exudados de los trasudadosmediante los criterios de Light, según los cuales una DP es exudado cuando cumple una o más de las siguientes condiciones:

- Cociente de proteínas entre el LP y el suero superior a 0,5.

- Conciente de lactato deshidrogenasa (LDH) entre LP y suero superiora 0,6.

- LDH del LP superior a 2/3 del límite superior de la normalidad dela LDH sérica.

Estos criterios identifican correctamente la práctica totalidad delos exudados (98%), pero clasifican erróneamente como«exudados»alrededor del 30% de DP cardíacos y el 20% de hidrotórax hepáticos.Esta circunstancia es particularmente frecuente en pacientes quehan recibido tratamiento diurético o que tienen DP hemáticos. Si sospechamos insuficiencia cardiaca pero el DP es un exudadolimítrofe, se recomienda calcular el gradiente (resta) entre la albúminadel suero y del LP. Si dicha diferencia es superior a 1,2 g/dl,circunstancia que se da en el 83% de pacientes con estos«falsosexudados»Cardiacos, asumiremos la naturaleza trasudativa delDP. Los hidrotórax hepáticos etiquetados de exudados por loscriterios de Light muestran, en el 77% de ocasiones, un cocienteentre la albúmina del LP y la albúmina sérica inferior a 0,67.Si está disponible, unas concentraciones pleurales del péptidonatriurético NT-proBNP superiores a 1500 g/ml son muy útiles(cociente de probabilidades positivo mayor de 10) para diagnosticarinsuficiencia cardiaca, y tienen una buena correlación con lasdeterminaciones en sangre de NT-proBNP. Se han propuesto otroscriterios para la clasificación como exudado con menor rentabilidad,como el colesterol en el líquido pleural mayor a 60 mg/dl, oel cociente entre el colesterol en líquido pleural y suero superior a0,3.

Componentes bioquímicos

Se deben analizar siempre los siguientes componentesbioquímicos, que son orientativos, y aveces diagnósticos, de la etiología:

• Proteínas totales (PT). Su valor normal es de1-2,4 g/dl. Según los criterios de Light, lasPT distinguen los exudados, caracterizados porpresentar una relación PTLP/PTplasma > 0,5 obien unas PT mayores de 3 g/dl, de los trasudados.Los exudados tienen un color amarillooscuro, mientras que los trasudados suelenser de color amarillo más claro. Cuandolos trasudados se tratan durante un tiempocon diuréticos pueden tener unas PT algomayores de 3 g/dl.

• Lacticodeshidrogenasa (LDH). Su valor normales < 50% de la plasmática. Según los criteriosde Light, distingue los exudados, conuna LDHLP mayor de los 2/3 del límite superiornormal de la LDH plasmática, o una relaciónentre LDHLP/LDHplasma > 0,6, de los trasudados.

• Glucosa. Su valor normal es similar al del plasma.Disminuye cuando hay mayor actividadmetabólica de las células mesoteliales, lo queocurre en los empiemas, donde su valor puedeestar próximo a cero, en el DP paraneumónico y tuberculoso, en el neoplásico, en la artritisreumatoide y en el lupus.

• PH. Sus variaciones de valor son paralelas a losde la glucosa. Si el DP es pequeño puede descenderfalsamente por la mezcla del anestésicolocal. Los trasudados suelen presentar unpH entre 7,45-7,55, mientras que en los exudadososcila entre 7,30-7,45. Un valor inferiorlo presentan algunos derrames tuberculosos yneoplásicos, y en ocasiones la artritis reumatoidey el lupus, pero su valor más bajo seencuentra en los derrames paraneumónicoscomplicados, definidos por un pH < 7,0-7,20y, sobre todo, en los empiemas y la rotura deesófago. En el DP tabicado el pH puede variaren las distintas cámaras

.Algunas determinaciones se piden por sospechade una patología concreta:

• Adenosindesaminasa (ADA). Cuando su valores > 45 U/L diagnostica etiología tuberculosacon una sensibilidad del 97%, aunque puedenexistir falsos positivos, como en los empiemasy DP paraneumónicos complicados, y raravez en neoplasias, especialmente en elmesotelioma. Su utilidad es menor en paísesde baja prevalencia de tuberculosis y en inmunodeprimidos.

• Lisozima. Una relación lisozimaLP/lisozimaplasma> 1,2 tiene una rentabilidad muy alta para eldiagnóstico de DP tuberculoso, si se excluye elempiema.

• Interferón gamma. Se debe realizar si se sospechade DP tuberculoso. Tiene una especificidad del 98% para valores mayores de 3,7 UI/ml.

• Triglicéridos. Cuando su valor es mayor de 110mg/dl y más alto que el de los triglicéridos enplasma, el DP se denomina quilotórax, y enestos casos el líquido es de aspecto lechosoy espeso, y presenta quilomicrones. Su etiologíamás frecuente son los traumatismos, incluidala trombosis yatrógena por catéteres de lavena cava superior o de la subclavia izquierda,la cirugía torácica, las neoplasias, especialmentelos linfomas, y la cirrosis hepática. Algunos sonidiopáticos.

• Colesterol. Se ha usado como criterio accesoriopara distinguir trasudados, con niveles <60 mg/dl, de exudados. Cuando su contenido en el LP es alto el derrame se denomina pseudoquilotórax,y se considera como un derrame“crónico”, habitualmente secuela de unatuberculosis o artritis reumatoide antiguas, porlo general acompañado de engrosamiento eincluso calcificación pleural. El líquido suele contenercristales de colesterol.

• Amilasa. Su valor en LP supera la amilasa séricaen las pancreatitis y en el pseudoquiste pancreático,donde alcanza su máximo valor, y en larotura esofágica (isoenzima salival). Excepcionalmenteestá elevada en derrames malignos.

• Marcadores tumorales. Carecen de valor diagnósticoespecífico. Pueden ayudar a planteartécnicas invasivas cuando la sospecha clínicade DP neoplásico es alta y el valor de los marcadoreses claramente positivo.

• Creatinina. El urinotórax, producido por elpaso de orina desde la cápsula renal al espaciopleural en casos de uropatía obstructiva, se caracteriza por una relación creatininaLP/creatininaplasma> 1. El LP huele a orina y es un trasudadocon pH ácido. Niveles inferiores a losséricos aparecen en la insuficiencia renal crónica.

• Estudios inmunológicos. Títulos de anticuerposantinucleares > 1/160 o mayores que en el sueroson muy específicos de pleuritis lúpica. Títulosde factor reumatoide > 1/320 o superiores a losséricos sugieren pleuritis reaumatoide.

Celularidad del LP

Normalmente hay menos 5.000 células/mm3,la mayor parte de las cuales corresponden a macrófagos,linfocitos y células mesoteliales. No hay hematíeso son muy escasos.

• Hematíes. Cuando su número es mayor de20.000 hematíes/mm3 el LP tiene un coloranaranjado, y con cifras más altas un aspectosanguinolento, y el DP se denomina serohemático,aunque su hematocrito suele ser muybajo, habitualmente del 1-3%. Sus causas másfrecuentes son las neoplasias, el TEP, los traumatismosy la cirugía cardiaca.En ocasiones el LP es francamente hemorrágico,y en estos casos se denomina hemotóraxcuando la relación entre hematocritoLP/hematocritosangrees mayor del 50%, pensando entoncesen un sangrado activo en la cavidad pleural. Las etiologías más frecuentes son los traumatismos,las alteraciones severas de la coagulacióny la rotura de aneurisma de aorta.

• Leucocitos. Su valor absoluto es de escasointerés diagnóstico. Cuando predominan losneutrófilos se sugieren los diagnósticos de infartopulmonar y sobre todo DP paraneumónicoy empiema. Cuando predominan los linfocitospor encima del 80% el DP se considera deevolución subaguda o crónica, y sugiere tuberculosis,neoplasia, artritis reumatoide y sarcoidosis. Cuando el recuento de eosinófilos esmayor del 10% de los leucocitos, las etiologíasmás frecuentes son toracentesis repetidas, infartopulmonar, eosinofilia pulmonar, reacción afármacos y pleuritis por asbesto, aunque a vecesaparecen en los derrames neoplásicos.

• Células mesoteliales. Su número puede serpequeño o estar ausentes tanto en la tuberculosiscomo en las neoplasias, teniendo escasovalor diagnóstico.

• Células neoplásicas. La citología es positivaen más del 50% de los derrames neoplásicos,aunque la rentabilidad está influida por la experienciadel anatomopatólogo. Aumenta si serepite el estudio en otra muestra. Es positivacon más frecuencia en los adenocarcinomas.Se considera que cuanto más bajo es el pH ymayor la LDH, la afectación pleural es más extensa, y la citología es más frecuentementepositiva. Las técnicas de inmunohistoquímicapermiten distinguir el adenocarcinoma metastásicodel mesotelioma, tumores con anatomíapatológica parecida. Si se sospecha linfoma sedebe hacer citometría de flujo.

Estudios microbiológicos

• Cultivo. Se debe realizar cuando se suponeetiología infecciosa, aunque con frecuencia elLP es estéril. Los cultivos son positivos en másdel 50% de los DP paraneumónicos complicadosy los empiemas. Los gérmenes aisladosen más de la mitad de los pacientes sonbacterias aeróbicas grampositivas como Streptococcuspneumoniae y Staphylococcus aureus,este último después de traumatismos o procedimientosquirúrgicos, y bacilos gramnegativos,como Haemophilus influenzae, Escherichiacoli y Pseudomonas aeruginosa; el 15%están causados por gérmenes anaerobios exclusivamente,y el resto, por flora mixta• Tinción de Gram. Indicada en los derrames de etiología infecciosa, sirve para plantear un tratamientoantibiótico inicial más específico.

• Baciloscopia. Se debe realizar cuando se valorala posibilidad de etiología tuberculosa, aunquesu rentabilidad es bastante baja, en tornoal 5%.

• Detección de antígenos. Se ha podido detectarantígeno neumocócico en el LP, pero la técnicano está estandarizada

Biopsia pleuralTiene especial interés cuando se plantea etiologíatuberculosa, donde tiene una sensibilidad del60-80% o incluso algo mayor. En estos casosse deben tomar al menos cuatro fragmentos y remitiruna muestra para cultivo específico. Es una alternativaa la toracoscopia, cuando no se dispone deella, para los derrames de etiología supuestamenteneoplásica. En estos casos la sensibilidad estáen torno al 45-60%. Si es negativa, es mejor realizar una toracoscopia a la segunda biopsia

ToracoscopiaIndicada cuando el DP es un exudado enpacientes mayores de 40 años y por el contextoclínico-radiológico o características del LP se handescartado otras etiologías. En este grupo de pacientes,si el DP es masivo y el LP serohemático la probabilidadde malignidad es muy alta, y estaríaespecialmente indicada como primera prueba diagnóstica.Su sensibilidad en el DP maligno es mayordel 90% y aumenta si se asocia a la citología.

• TAC abdominal. Cuando se piense que el DPpueda ser secundario a patología tumoralmetastásica o a cualquier patología abdominal.

• Tomografía por emisión de positrones. Puedeser útil en el diagnóstico del DP neoplásico,aunque no se tiene la suficiente experiencia.

• Resonancia magnética nuclear. Aporta resultadossimilares a los de la TAC, por lo que raravez está indicada.

MANEJO DEL DERRAME PLEURAL

Está condicionado por la etiología y la cuantía del derrame.

TrasudadosEl tratamiento es el específico de la enfermedadque lo produce. En caso de que el DP seaimportante y produzca disnea se debe realizar toracentesisevacuadora. La evacuación del derrame sedebe realizar con mucha lentitud para evitar el edemapulmonar ex vacuo. Haciéndolo de esta forma sepueden evacuar hasta 1.500 cc de líquido sin complicacionesy sin necesidad de medir la presión intrapleural. Se debe hacer radiografía de control.

ExudadosCuando se conoce el diagnóstico etiológico yla cantidad de LP es importante se puede realizartoracentesis evacuadora. Si recidiva el DP se debeconsiderar colocar drenaje, dependiendo de la evoluciónclínica y de la bioquímica del LP. En loscasos de DP casi masivo, independientemente desu etiología, o DP paraneumónico complicado (pH< 7,2 o cultivo positivo) es necesario colocar drenajetorácico, fino o grueso dependiendo de la naturalezadel líquido, aunque no hay estudios aleatorizadosque demuestren una mayor eficaciasegún el tamaño del drenaje en este tipo de derrames. Se debe retirar cuando el débito es menorde 50-100 ml/24 h.La elección del antibiótico en el DP metaneumónicodependerá de que la neumonía sea comunitaria o nosocomial, y de la presencia o no de determinados factores de riesgo en el huésped. Hay que mantenerlos al menos durante dos semanas.En el DP tuberculoso se hace el mismo tratamientoque en la tuberculosis pulmonar. El uso de corticoides no previene la paquipleuritis.

Empiema

Cuando el líquido es purulento es imprescindible el drenaje torácico con tubo grueso, y tratamiento antibiótico que incluya uno con cobertura para gérmenes anaerobios, manteniéndolos 3 ó 4 semanas. En caso de dificultad para drenarse, y sobre todo cuando el derrame está encapsulado o presenta tabicaciones, se debe recurrir pasadas 24 horas a los fibrinolíticos tópicos, siendo el más usado la uroquinasa, a dosis que no están bien establecidas y varían desde 100.000 UI/8-24 h a 200.000 UI/24 h. También se ha utilizado la estreptoquinasa. Están contraindicados en casos de cirugía o traumatismo craneoencefálico reciente, coagulopatías, hemorragia intrapleural en los 5 días previos, sospecha de fístula broncopleural y en el embarazo. Si el paciente tiene mala evolución clínica está indicada la toracoscopia o toracotomía.

Quilotórax

Si son pequeños se puede hacer toracentesis evacuadora. Si son más severos o  muestran tendencia a recidivar se debe realizar drenaje con tubo grueso, junto a medidas dietéticas, recurriendo en ocasiones a la nutrición parenteral, y el tratamiento etiológico. En los casos de linfomas o carcinomas metastásicos refractarios a tratamiento con radio o quimioterapia se puede realizar pleurodesis con talco. En los que tienen un origen traumático, si el drenaje es mayor de 1.500 ml/día durante 5 o más días puede ser necesaria la ligadura del conducto torácico mediante toracoscopia o toracotomía.

Hemotórax

Salvo que sean pequeños, con un volumen estimado menor de 300 ml, es imprescindible su evacuación con drenaje torácico, debiéndose usar  en estos casos tubo grueso de 28-32F y tratamiento  antibiótico profiláctico. El drenaje está contraindicado cuando se sospecha rotura de aneurisma aórtico, porque puede favorecer la progresión de la hemorragia. Cuando el LP drenado inicialmente supera los 1.500 ml o su ritmo de drenaje es > 200 ml/hora, se debe realizar toracotomía o toracoscopia. En caso de que existieran problemas de drenaje se puede recurrir al uso de fibrinolíticos a partir del 5º día de cesar la hemorragia, o a la evacuación de los coágulos mediante toracoscopia.

Derrame pleural recidivante

Se produce en los trasudados y en los exudados de origen neoplásico. En este último caso, cuando se estima que la esperanza de vida es mayor de pocos meses, se puede hacer pleurodesis enlugar de toracentesis repetidas. Para su indicaciónes necesario que la disnea sea debida fundamentalmente al derrame y que el pulmón se pueda reexpandir. No está indicada en los trasudados salvo que no queden otras alternativas terapéuticas. Se han usado varias sustancias para la pleurodesis, siendo las más frecuentes el talco, el clorhidrato de tetraciclina, y agentes quimioterápicos. El más utilizado es el talco, que puede ser pulverizado a través del toracoscopio, o instilado a través de un drenaje torácico fino o grueso, usando una solución de 4 g de talco en 50 ml de suero salino. Con talco  pulverizado se obtienen mejores resultados, llegando hasta un 78% de respuestas completas.  Se consideró que valores del pH < 7,2 tienen un porcentaje de fracasos muy alto, aunque un metaanálisis demostró que el pH del LP no se relaciona bien con el resultado de la pleurodesis. Cuando la esperanza de vida es corta, como alternativa a las toracentesis repetidas, se puede usar un drenaje conectado a bolsa o un frasco de vacío portátil que se puedan evacuar.

CONCLUSIÓN

Al finalizar dicho ensayo podemos concluir que el derrame pleural continua siendo un desafío clínico el cual debe ser abordado por un equipo multidisciplinario, una vez establecido el síndrome clínico de interposición líquida y corroboradopor estudios imagenológicos sigue siendola toracocentesis una técnica sencilla yútil que puede conducirnos al diagnósticode, al menos, el 75 % de los pacientes conderrame pleural. Adicionalmente puedeconstituir una ayuda importante en la atención clínica del 25 % restante.

El primer paso para identificar la enfermedadresponsable del derrame pleuralconsiste en determinar si es un exudado oun trasudado.La diferenciación entre ambos se realiza siguiendo los criterios de Light.

En los últimos años han aumentadolos parámetros bioquímicos y marcadoresbiológicos que pueden determinarse en ellíquido pleural, pero su utilidad diagnósticaes limitada. Por lo tanto, debe evitarse lasolicitud indiscriminada de muchosparámetros para evitar gastos innecesariosy sobrecarga de trabajo al laboratorio.

Pese a todo el estudio efectuado en distintas series, entre el4 y hasta un 25% de los pacientes tienen diagnóstico histológico“pleuritis crónica inespecífica”. Estos son los verdaderosexudados de causa desconocida. En este grupo de pacientes,debe hacerse un seguimiento clínico y radiológico seriadodurante dos años. Si en este lapso de tiempo el derramepersiste o aumenta debe repetirse la toracocentesis y la toracoscopía.En estudios de seguimiento a esta población, se haestablecido que entre el 4 y 8%, y en la población expuestaal asbesto hasta el 25% de los casos desarrolla a largo plazouna neoplasia, y la más frecuente es el mesotelioma pleuralmaligno.

Los fibrinolíticos deben iniciarse de forma precoz cuando hay loculaciones en la cavidad pleural y en el empiema.Facilitan el drenaje de líquidos muy densos y previenen la formaciónde tabiques en la cavidad pleural.

Losavances que se vienen produciendo en el campo de la biología molecular constituirán en un futuro no lejano un pilar importanteen el diagnóstico y la atención clínicade los derrames pleurales.

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