República
Bolivariana De Venezuela
Ministerio
Del Poder Popular Para La Salud
Corposalud
Del Estado Aragua
Sistema
Autónomo Del Hospital Central De Maracay
Servicio
De Emergencia Adulto
ENSAYO SOBRE:
ENFOQUE DIAGNOSTICO Y MANEJO DEL DERRAME
PLEURAL
UTILIDAD DE LOS CRITERIOS DE LIGHT PARA LA
DIFERENCIACIÓN DE EXUDADOS Y TRASUDADOS PLEURALES
Autor
Dra. Rocío
Córdova
Correo: Rugeles_40@hotmail.com
OCTUBRE
2017
ENFOQUE
DIAGNOSTICO Y MANEJO DEL DERRAME PLEURAL
UTILIDAD
DE LOS CRITERIOS DE LIGHT PARA LA DIFERENCIACIÓN DE EXUDADOS Y TRASUDADOS
PLEURALES
Resumen
A pesar de
los múltiples avances diagnósticos o terapéuticos de la medicina de los últimos
años, el derramepleural (DP) continúa siendo una de las enfermedades que con
frecuencia tiene que abordar el especialista en urgencias, de aparato
respiratorio o el cirujano torácico. El presente texto no tiene como objetivo
realizar una revisión exhaustiva sobre las enfermedades que pueden producir DP,
su diagnóstico o su tratamiento, sino constituir una revisión de los
conocimientos publicados en los últimos años. Teniendo en cuenta la vocación
eminentemente práctica de este ensayo, se ha concedido más extensión a las
enfermedades que presentan una mayor incidencia o prevalencia, aunque no hemos
renunciado a un ligero recordatorio de otras menos frecuentes. En elpaciente con derrame pleural
sedeben considerar la historia clínica y el análisis de las imágenes para
acotar el diagnóstico diferencial. El uso adecuado de las técnicas de imágenes
contribuye a realizar procedimientos en forma segura. Se debe realizar una
toracocentesis diagnóstica y/o evacuadora y se debe analizar completamente el
líquido pleural.
A veces es necesario realizar biopsia pleural para
lo cual existen diversas técnicas disponibles.Entre los mayores
avances destacan los conocimientos sobre la utilidad de la ecografía torácica,
los fibrinolíticos y los agentes pleurodésicos, o la utilización de nuevas técnicas
de drenaje pleural, como los tubos torácicos finos o los catéteres tunelizados.
La actualización periódica de las normativas favorece la potencial
incorporación de nuevas técnicas en el estudio de la enfermedad pleural.
Palabras clave: Derrame pleural,
diagnóstico, toracocentesis, ecografía pleural.
INTRODUCCIÓN
Establecer
la causa del derrame es un desafío clínico, el cual se ve dificultado aún más
al considerar que la cavidad pleural no tiene acceso directo. El enfrentamiento
del paciente con derrame debe considerar un meticuloso examen clínico (historia
y examen físico), estudio de las imágenes y del líquido pleural.
En
ocasiones será necesario realizar biopsia pleural y en un subgrupo de pacientes
no se logrará definir la causa del derrame siendo necesario hacer seguimiento
durante al menos dos años. Un amplio espectro de patologías puede causar
derrame pleural como: enfermedades de la pleura, enfermedades del pulmón,
enfermedades extrapulmonares y el uso de determinados fármacos.
En EE.UU.
se estiman 1.500.000 casos nuevos de pacientes con derrame pleural/año. La
causa más frecuente es la insuficiencia cardíaca con cerca de 500.000 casos
nuevos. La siguen en frecuencia las infecciones bacterianas del espacio pleural
en 300.000, derrames pleurales neoplásicos 200.000, tromboembolismo pulmonar
150.000, derrames de etiología viral en 100.000 e hidrotórax 50.000.
En
condiciones fisiológicas existe una escasa cantidad de líquido pleural (LP),
unos 5-15 ml en cada hemitórax, que lubrifica y facilita el desplazamiento de las
dos hojas pleurales que delimitan la cavidad pleural. Se denomina derrame
pleural (DP) al acúmulo de líquido en el espacio pleural. Tanto la pleura
parietal como la visceral están irrigadas por vasos dependientes de la
circulación sistémica, pero difieren en el retorno venoso, pues los capilares
de la pleura visceral drenan en las venas pulmonares mientras que los de la
parietal lo hacen en la vena cava. El LP proveniente de ambas hojas fluye a la
cavidad pleural a un ritmo de unos 0,5 ml/hora. La circulación linfática,
especialmente la de la pleura parietal, tiene un papel primordial en la
absorción de líquido y células desde el espacio pleural, que es más intensa en
las zonas más declives del tórax, y aumenta considerablemente cuando existe un
DP.
DESARROLLO
Evaluación
del paciente con derrame pleural
En primer
lugar debe realizarse una anamnesis y exploración física completa, que incluya
los antecedentes patológicos y laborales, así como los fármacos que reciba el
paciente.
Síntomas
• Disnea.
Es el síntoma más frecuente. Se producecuando el DP es de cierta
importancia,aproximadamente mayor de 1/3 de hemitórax,o bien cuando, siendo de
menor cuantía,acompaña a otra patología pulmonar o cardiaca.También influyen en
su presencia la asociaciónde dolor y la rapidez de producción del DP. La disnea
puede aumentar con el decúbitocontralateral al derrame.
• Dolor
pleurítico. La pleura visceral carece determinaciones nerviosas, por lo que el
“dolorpleurítico” es por afectación de la pleura parietal.Habitualmente el
dolor se refleja en lapared torácica, excepto cuando la lesión afectaa la parte
central del diafragma, inervadapor el nervio frénico, y el dolor se transmiteal
hombro y cuello. Se produce sobre todocuando existe una patología primaria de
lapleura. No suele aparecer cuando el DP essecundario a patología extrapleural,
y sepuede encontrar de forma casual en estoscasos.
• Tos seca, por irritación pleural.
Exploración física
La
semiología del derrame es evidente cuandotiene una cierta cuantía, y en
ocasiones estáinfluida por las características anatómicas de la paredtorácica.
El hemitórax afectado puede estar abombadoy poco móvil si el DP es severo. Se
encontraríauna disminución de la transmisión de las vibracionesvocales y
matidez a la percusión, con aboliciónde la ventilación en la zona afecta, y en
ocasionesun “roce” o un “soplo” en el límite superiordel derrame. La búsqueda
de estos signos esfundamental en el momento de realizar la toracentesis.
Métodos de imagen
Radiografía de
tórax, posteroanteriory lateral
El DP
comienza a ser visible en la radiografíaposteroanterior cuando la cantidad de
LP es mayorde unos 100 ml. Cuando el LP está libre adoptauna forma típica de
menisco de concavidadhacia arriba (aparente). Con frecuencia el LPse encapsula
o presenta tabicaciones en su interior,y entonces no presenta esta morfología.
Cuandoel DP es severo produce desplazamiento mediastínico contralateral.
A veces el
LP se localiza en las cisuras interlobares o subpulmonar, caracterizándoseen
este último caso porque la parte más alta dela aparente cúpula del diafragma
está desviada haciala pared torácica, o porque la burbuja gástrica estáa más de
2 cm de la supuesta cúpula diafragmática. Es difícil conocer la cuantía del DP
cuando laradiografía está hecha en decúbito. Cuando es muypequeño y se duda si
es un engrosamiento pleuralo que tenga un componente subpulmonar, o sequiere
confirmar que el líquido está libre, se puederecurrir a la radiografía en
decúbito homolateral. Enesta proyección se considera DP mínimo cuandola distancia
entre la línea del derrame y la paredtorácica es mayor de 1 cm.
Tomografía
computarizada (TAC)de tórax
Es más
sensible que la radiografía simple, puestoque el derrame es visible con una
mínima cantidadde líquido. Su realización tiene especial interésen los casos de
“encapsulados” pleurales, paradelimitar una patología pulmonar asociada al
derramey para detectar posibles implantes neoplásicos en el estudio del DP sospechoso de malignidad.En este último caso
se puede usar como guía parala biopsia si el DP es pequeño y existe
engrosamientopleural.
Ecografía torácica
Ayuda a
precisar la situación del DP “encapsulado”,especialmente con vista a la
toracentesis, quese puede hacer ecoguiada. Sirve para cuantificarcon precisión
el volumen del DP en pacientes sometidosa ventilación mecánica o que no se
puedenponer en bipedestación, por si procede toracentesis.También distingue
entre derrame y engrosamientopleurales.
Diagnóstico
Toracentesis
Es la
primera exploración a realizar para establecerla etiología del DP cuando
presenta al menosuna mínima cuantía, salvo que el diagnóstico etiológicosea
evidente. Las principales contraindicacionesrelativas son la alteración severa
de la coagulacióny la trombopenia (< 50.000 plaquetas/mm3). Sus
complicaciones más frecuentes sonla reacción vagal y el neumotórax (3-8%).La
contaminación por sangre de la muestramodifica sus parámetros bioquímicos,
aunque parahacerlo de forma significativa la cantidad tiene queser importante,
lo que es raro en una toracentesisdiagnóstica. No es necesaria radiografía de
controlsalvo que se sospeche neumotórax o el paciente esté con ventilación
mecánica.Se debe extraer una muestra de unos 20-30ml con lo que se puede hacer
la bioquímica, pH,estudio celular, incluido recuento de hematíes y leucocitoscon
su fórmula, citología para células neoplásicasy cultivo-baciloscopia.
Con los
datos clínicos y radiológicos debe establecerse undiagnóstico de presunción.La
preparación de las muestras, así como las principalesdeterminaciones en líquido
pleural (LP). Si con el análisis del LP no es posible establecer undiagnóstico,
se tomarán muestras histológicas pleurales, mediantebiopsia pleural
transparietal (sospecha elevada de tuberculosis yen centros con experiencia) o
toracoscopia. La guía de la biopsiapleural con métodos de imagen incrementa la
sensibilidad de labiopsia hasta valores cercanos a la toracoscopia. La
broncoscopiaestá indicada cuando coexisten síntomas bronquiales
(hemoptisis,cambios en la tos o expectoración), o datos radiológicos como nóduloso
masas pulmonares, o sugestivos de obstrucción bronquial.El derrame pleural se
clasifica en trasudado o exudado. La diferenciación es importante ya que en los
trasudados la pleura está sana, y la patología que provoca el derrame suele ser
sistémica y evidente en base a la historia y examen físico.
Diferenciación
entre derrame pleural trasudado y exudado
La
diferenciación entre trasudados y exudados se considera elpaso inicial en el
diagnóstico etiológico de cualquier DP. Los primerosresultan de un desequilibrio
entre las fuerzas hidrostáticas yoncóticas en la circulación pulmonar o
sistémica, mientras que lossegundos se producen por un aumento de la
permeabilidad vascular.Los trasudados se deben mayoritariamente a insuficiencia
cardiaca(80%) y, en menor medida, a cirrosis hepática. Habitualmenteno son
necesarios otros procedimientos diagnósticos adicionales.Por el contrario, los
exudados precisan de una evaluación diagnósticamás extensa ya que pueden tener
numerosas etiologías.No obstante, en el 80% de ocasiones el exudado es
secundario aun cáncer, neumonía, tuberculosis o pleuro-pericarditis vírica.
Enla práctica clínica se diferencian los exudados de los trasudadosmediante los
criterios de Light, según los cuales una DP es exudado cuando cumple una o más
de las siguientes condiciones:
- Cociente
de proteínas entre el LP y el suero superior a 0,5.
-
Conciente de lactato deshidrogenasa (LDH) entre LP y suero superiora 0,6.
- LDH del
LP superior a 2/3 del límite superior de la normalidad dela LDH sérica.
Estos
criterios identifican correctamente la práctica totalidad delos exudados (98%),
pero clasifican erróneamente como«exudados»alrededor del 30% de DP cardíacos y
el 20% de hidrotórax hepáticos.Esta circunstancia es particularmente frecuente
en pacientes quehan recibido tratamiento diurético o que tienen DP hemáticos.
Si sospechamos insuficiencia cardiaca pero el DP es un exudadolimítrofe, se
recomienda calcular el gradiente (resta) entre la albúminadel suero y del LP.
Si dicha diferencia es superior a 1,2 g/dl,circunstancia que se da en el 83% de
pacientes con estos«falsosexudados»Cardiacos, asumiremos la naturaleza
trasudativa delDP. Los hidrotórax hepáticos etiquetados de exudados por
loscriterios de Light muestran, en el 77% de ocasiones, un cocienteentre la
albúmina del LP y la albúmina sérica inferior a 0,67.Si está disponible, unas
concentraciones pleurales del péptidonatriurético NT-proBNP superiores a 1500 g/ml
son muy útiles(cociente de probabilidades positivo mayor de 10) para diagnosticarinsuficiencia
cardiaca, y tienen una buena correlación con lasdeterminaciones en sangre de
NT-proBNP. Se han propuesto otroscriterios para la clasificación como exudado
con menor rentabilidad,como el colesterol en el líquido pleural mayor a 60
mg/dl, oel cociente entre el colesterol en líquido pleural y suero superior
a0,3.
Componentes bioquímicos
Se deben
analizar siempre los siguientes componentesbioquímicos, que son orientativos, y
aveces diagnósticos, de la etiología:
•
Proteínas totales (PT). Su valor normal es de1-2,4 g/dl. Según los criterios de
Light, lasPT distinguen los exudados, caracterizados porpresentar una relación
PTLP/PTplasma > 0,5 obien unas PT mayores de 3 g/dl, de los trasudados.Los
exudados tienen un color amarillooscuro, mientras que los trasudados suelenser
de color amarillo más claro. Cuandolos trasudados se tratan durante un
tiempocon diuréticos pueden tener unas PT algomayores de 3 g/dl.
•
Lacticodeshidrogenasa (LDH). Su valor normales < 50% de la plasmática. Según
los criteriosde Light, distingue los exudados, conuna LDHLP mayor de los 2/3
del límite superiornormal de la LDH plasmática, o una relaciónentre
LDHLP/LDHplasma > 0,6, de los trasudados.
• Glucosa.
Su valor normal es similar al del plasma.Disminuye cuando hay mayor actividadmetabólica
de las células mesoteliales, lo queocurre en los empiemas, donde su valor
puedeestar próximo a cero, en el DP paraneumónico y tuberculoso, en el
neoplásico, en la artritisreumatoide y en el lupus.
• PH. Sus
variaciones de valor son paralelas a losde la glucosa. Si el DP es pequeño
puede descenderfalsamente por la mezcla del anestésicolocal. Los trasudados
suelen presentar unpH entre 7,45-7,55, mientras que en los exudadososcila entre
7,30-7,45. Un valor inferiorlo presentan algunos derrames tuberculosos
yneoplásicos, y en ocasiones la artritis reumatoidey el lupus, pero su valor
más bajo seencuentra en los derrames paraneumónicoscomplicados, definidos por
un pH < 7,0-7,20y, sobre todo, en los empiemas y la rotura deesófago. En el
DP tabicado el pH puede variaren las distintas cámaras
.Algunas
determinaciones se piden por sospechade una patología concreta:
•
Adenosindesaminasa (ADA). Cuando su valores > 45 U/L diagnostica etiología
tuberculosacon una sensibilidad del 97%, aunque puedenexistir falsos positivos,
como en los empiemasy DP paraneumónicos complicados, y raravez en neoplasias,
especialmente en elmesotelioma. Su utilidad es menor en paísesde baja
prevalencia de tuberculosis y en inmunodeprimidos.
•
Lisozima. Una relación lisozimaLP/lisozimaplasma> 1,2 tiene una rentabilidad
muy alta para eldiagnóstico de DP tuberculoso, si se excluye elempiema.
•
Interferón gamma. Se debe realizar si se sospechade DP tuberculoso. Tiene una
especificidad del 98% para valores mayores de 3,7 UI/ml.
• Triglicéridos.
Cuando su valor es mayor de 110mg/dl y más alto que el de los triglicéridos
enplasma, el DP se denomina quilotórax, y enestos casos el líquido es de
aspecto lechosoy espeso, y presenta quilomicrones. Su etiologíamás frecuente
son los traumatismos, incluidala trombosis yatrógena por catéteres de lavena
cava superior o de la subclavia izquierda,la cirugía torácica, las neoplasias,
especialmentelos linfomas, y la cirrosis hepática. Algunos sonidiopáticos.
•
Colesterol. Se ha usado como criterio accesoriopara distinguir trasudados, con
niveles <60 mg/dl, de exudados. Cuando su contenido en el LP es alto el
derrame se denomina pseudoquilotórax,y se considera como un derrame“crónico”,
habitualmente secuela de unatuberculosis o artritis reumatoide antiguas, porlo
general acompañado de engrosamiento eincluso calcificación pleural. El líquido
suele contenercristales de colesterol.
• Amilasa.
Su valor en LP supera la amilasa séricaen las pancreatitis y en el pseudoquiste
pancreático,donde alcanza su máximo valor, y en larotura esofágica (isoenzima
salival). Excepcionalmenteestá elevada en derrames malignos.
•
Marcadores tumorales. Carecen de valor diagnósticoespecífico. Pueden ayudar a
planteartécnicas invasivas cuando la sospecha clínicade DP neoplásico es alta y
el valor de los marcadoreses claramente positivo.
•
Creatinina. El urinotórax, producido por elpaso de orina desde la cápsula renal
al espaciopleural en casos de uropatía obstructiva, se caracteriza por una
relación creatininaLP/creatininaplasma> 1. El LP huele a orina y es un
trasudadocon pH ácido. Niveles inferiores a losséricos aparecen en la
insuficiencia renal crónica.
• Estudios
inmunológicos. Títulos de anticuerposantinucleares > 1/160 o mayores que en
el sueroson muy específicos de pleuritis lúpica. Títulosde factor reumatoide
> 1/320 o superiores a losséricos sugieren pleuritis reaumatoide.
Celularidad del LP
Normalmente
hay menos 5.000 células/mm3,la mayor parte de las cuales corresponden a
macrófagos,linfocitos y células mesoteliales. No hay hematíeso son muy escasos.
•
Hematíes. Cuando su número es mayor de20.000 hematíes/mm3 el LP tiene un
coloranaranjado, y con cifras más altas un aspectosanguinolento, y el DP se
denomina serohemático,aunque su hematocrito suele ser muybajo, habitualmente
del 1-3%. Sus causas másfrecuentes son las neoplasias, el TEP, los
traumatismosy la cirugía cardiaca.En ocasiones el LP es francamente
hemorrágico,y en estos casos se denomina hemotóraxcuando la relación entre
hematocritoLP/hematocritosangrees mayor del 50%, pensando entoncesen un
sangrado activo en la cavidad pleural. Las etiologías más frecuentes son los
traumatismos,las alteraciones severas de la coagulacióny la rotura de aneurisma
de aorta.
•
Leucocitos. Su valor absoluto es de escasointerés diagnóstico. Cuando
predominan losneutrófilos se sugieren los diagnósticos de infartopulmonar y
sobre todo DP paraneumónicoy empiema. Cuando predominan los linfocitospor
encima del 80% el DP se considera deevolución subaguda o crónica, y sugiere tuberculosis,neoplasia,
artritis reumatoide y sarcoidosis. Cuando el recuento de eosinófilos esmayor
del 10% de los leucocitos, las etiologíasmás frecuentes son toracentesis
repetidas, infartopulmonar, eosinofilia pulmonar, reacción afármacos y
pleuritis por asbesto, aunque a vecesaparecen en los derrames neoplásicos.
• Células
mesoteliales. Su número puede serpequeño o estar ausentes tanto en la
tuberculosiscomo en las neoplasias, teniendo escasovalor diagnóstico.
• Células
neoplásicas. La citología es positivaen más del 50% de los derrames
neoplásicos,aunque la rentabilidad está influida por la experienciadel
anatomopatólogo. Aumenta si serepite el estudio en otra muestra. Es positivacon
más frecuencia en los adenocarcinomas.Se considera que cuanto más bajo es el pH
ymayor la LDH, la afectación pleural es más extensa, y la citología es más
frecuentementepositiva. Las técnicas de inmunohistoquímicapermiten distinguir
el adenocarcinoma metastásicodel mesotelioma, tumores con anatomíapatológica
parecida. Si se sospecha linfoma sedebe hacer citometría de flujo.
Estudios microbiológicos
• Cultivo.
Se debe realizar cuando se suponeetiología infecciosa, aunque con frecuencia
elLP es estéril. Los cultivos son positivos en másdel 50% de los DP
paraneumónicos complicadosy los empiemas. Los gérmenes aisladosen más de la
mitad de los pacientes sonbacterias aeróbicas grampositivas como Streptococcuspneumoniae
y Staphylococcus aureus,este último después de traumatismos o
procedimientosquirúrgicos, y bacilos gramnegativos,como Haemophilus influenzae,
Escherichiacoli y Pseudomonas aeruginosa; el 15%están causados
por gérmenes anaerobios exclusivamente,y el resto, por flora mixta• Tinción de
Gram. Indicada en los derrames de etiología infecciosa, sirve para plantear un
tratamientoantibiótico inicial más específico.
•
Baciloscopia. Se debe realizar cuando se valorala posibilidad de etiología
tuberculosa, aunquesu rentabilidad es bastante baja, en tornoal 5%.
•
Detección de antígenos. Se ha podido detectarantígeno neumocócico en el LP,
pero la técnicano está estandarizada
Biopsia
pleuralTiene especial interés cuando se plantea
etiologíatuberculosa, donde tiene una sensibilidad del60-80% o incluso algo
mayor. En estos casosse deben tomar al menos cuatro fragmentos y remitiruna
muestra para cultivo específico. Es una alternativaa la toracoscopia, cuando no
se dispone deella, para los derrames de etiología supuestamenteneoplásica. En
estos casos la sensibilidad estáen torno al 45-60%. Si es negativa, es mejor
realizar una toracoscopia a la segunda biopsia
ToracoscopiaIndicada
cuando el DP es un exudado enpacientes mayores de 40 años y por el
contextoclínico-radiológico o características del LP se handescartado otras
etiologías. En este grupo de pacientes,si el DP es masivo y el LP serohemático
la probabilidadde malignidad es muy alta, y estaríaespecialmente indicada como
primera prueba diagnóstica.Su sensibilidad en el DP maligno es mayordel 90% y
aumenta si se asocia a la citología.
• TAC
abdominal. Cuando se piense que el DPpueda ser secundario a patología
tumoralmetastásica o a cualquier patología abdominal.
•
Tomografía por emisión de positrones. Puedeser útil en el diagnóstico del DP
neoplásico,aunque no se tiene la suficiente experiencia.
•
Resonancia magnética nuclear. Aporta resultadossimilares a los de la TAC, por
lo que raravez está indicada.
MANEJO DEL DERRAME PLEURAL
Está
condicionado por la etiología y la cuantía del derrame.
TrasudadosEl
tratamiento es el específico de la enfermedadque lo produce. En caso de que el
DP seaimportante y produzca disnea se debe realizar toracentesisevacuadora. La
evacuación del derrame sedebe realizar con mucha lentitud para evitar el
edemapulmonar ex vacuo. Haciéndolo de esta forma sepueden evacuar hasta
1.500 cc de líquido sin complicacionesy sin necesidad de medir la presión
intrapleural. Se debe hacer radiografía de control.
ExudadosCuando se
conoce el diagnóstico etiológico yla cantidad de LP es importante se puede
realizartoracentesis evacuadora. Si recidiva el DP se debeconsiderar colocar
drenaje, dependiendo de la evoluciónclínica y de la bioquímica del LP. En
loscasos de DP casi masivo, independientemente desu etiología, o DP
paraneumónico complicado (pH< 7,2 o cultivo positivo) es necesario colocar
drenajetorácico, fino o grueso dependiendo de la naturalezadel líquido, aunque
no hay estudios aleatorizadosque demuestren una mayor eficaciasegún el tamaño
del drenaje en este tipo de derrames. Se debe retirar cuando el débito es
menorde 50-100 ml/24 h.La elección del antibiótico en el DP metaneumónicodependerá
de que la neumonía sea comunitaria o nosocomial, y de la presencia o no de
determinados factores de riesgo en el huésped. Hay que mantenerlos al menos
durante dos semanas.En el DP tuberculoso se hace el mismo tratamientoque en la
tuberculosis pulmonar. El uso de corticoides no previene la paquipleuritis.
Empiema
Cuando el
líquido es purulento es imprescindible el drenaje torácico con tubo grueso, y
tratamiento antibiótico que incluya uno con cobertura para gérmenes anaerobios,
manteniéndolos 3 ó 4 semanas. En caso de dificultad para drenarse, y sobre todo
cuando el derrame está encapsulado o presenta tabicaciones, se debe recurrir
pasadas 24 horas a los fibrinolíticos tópicos, siendo el más usado la
uroquinasa, a dosis que no están bien establecidas y varían desde 100.000
UI/8-24 h a 200.000 UI/24 h. También se ha utilizado la estreptoquinasa. Están
contraindicados en casos de cirugía o traumatismo craneoencefálico reciente, coagulopatías,
hemorragia intrapleural en los 5 días previos, sospecha de fístula
broncopleural y en el embarazo. Si el paciente tiene mala evolución clínica
está indicada la toracoscopia o toracotomía.
Quilotórax
Si son
pequeños se puede hacer toracentesis evacuadora. Si son más severos o muestran tendencia a recidivar se debe
realizar drenaje con tubo grueso, junto a medidas dietéticas, recurriendo en
ocasiones a la nutrición parenteral, y el tratamiento etiológico. En los casos
de linfomas o carcinomas metastásicos refractarios a tratamiento con radio o quimioterapia
se puede realizar pleurodesis con talco. En los que tienen un origen
traumático, si el drenaje es mayor de 1.500 ml/día durante 5 o más días puede
ser necesaria la ligadura del conducto torácico mediante toracoscopia o
toracotomía.
Hemotórax
Salvo que
sean pequeños, con un volumen estimado menor de 300 ml, es imprescindible su evacuación
con drenaje torácico, debiéndose usar en
estos casos tubo grueso de 28-32F y tratamiento
antibiótico profiláctico. El drenaje está contraindicado cuando se
sospecha rotura de aneurisma aórtico, porque puede favorecer la progresión de la
hemorragia. Cuando el LP drenado inicialmente supera los 1.500 ml o su ritmo de
drenaje es > 200 ml/hora, se debe realizar toracotomía o toracoscopia. En caso
de que existieran problemas de drenaje se puede recurrir al uso de
fibrinolíticos a partir del 5º día de cesar la hemorragia, o a la evacuación de
los coágulos mediante toracoscopia.
Derrame
pleural recidivante
Se produce
en los trasudados y en los exudados de origen neoplásico. En este último caso,
cuando se estima que la esperanza de vida es mayor de pocos meses, se puede
hacer pleurodesis enlugar de toracentesis repetidas. Para su indicaciónes necesario
que la disnea sea debida fundamentalmente al derrame y que el pulmón se pueda reexpandir.
No está indicada en los trasudados salvo que no queden otras alternativas
terapéuticas. Se han usado varias sustancias para la pleurodesis, siendo las
más frecuentes el talco, el clorhidrato de tetraciclina, y agentes
quimioterápicos. El más utilizado es el talco, que puede ser pulverizado a
través del toracoscopio, o instilado a través de un drenaje torácico fino o
grueso, usando una solución de 4 g de talco en 50 ml de suero salino. Con
talco pulverizado se obtienen mejores
resultados, llegando hasta un 78% de respuestas completas. Se consideró que valores del pH < 7,2
tienen un porcentaje de fracasos muy alto, aunque un metaanálisis demostró que
el pH del LP no se relaciona bien con el resultado de la pleurodesis. Cuando la
esperanza de vida es corta, como alternativa a las toracentesis repetidas, se
puede usar un drenaje conectado a bolsa o un frasco de vacío portátil que se
puedan evacuar.
CONCLUSIÓN
Al
finalizar dicho ensayo podemos concluir que el derrame pleural continua siendo
un desafío clínico el cual debe ser abordado por un equipo multidisciplinario,
una vez establecido el síndrome clínico de interposición líquida y
corroboradopor estudios imagenológicos sigue siendola toracocentesis una
técnica sencilla yútil que puede conducirnos al diagnósticode, al menos, el 75
% de los pacientes conderrame pleural. Adicionalmente puedeconstituir una ayuda
importante en la atención clínica del 25 % restante.
El primer
paso para identificar la enfermedadresponsable del derrame pleuralconsiste en
determinar si es un exudado oun trasudado.La diferenciación entre ambos se
realiza siguiendo los criterios de Light.
En los
últimos años han aumentadolos parámetros bioquímicos y marcadoresbiológicos que
pueden determinarse en ellíquido pleural, pero su utilidad diagnósticaes
limitada. Por lo tanto, debe evitarse lasolicitud indiscriminada de
muchosparámetros para evitar gastos innecesariosy sobrecarga de trabajo al
laboratorio.
Pese a
todo el estudio efectuado en distintas series, entre el4 y hasta un 25% de los
pacientes tienen diagnóstico histológico“pleuritis crónica inespecífica”. Estos
son los verdaderosexudados de causa desconocida. En este grupo de
pacientes,debe hacerse un seguimiento clínico y radiológico seriadodurante dos
años. Si en este lapso de tiempo el derramepersiste o aumenta debe repetirse la
toracocentesis y la toracoscopía.En estudios de seguimiento a esta población,
se haestablecido que entre el 4 y 8%, y en la población expuestaal asbesto
hasta el 25% de los casos desarrolla a largo plazouna neoplasia, y la más
frecuente es el mesotelioma pleuralmaligno.
Los
fibrinolíticos deben iniciarse de forma precoz cuando hay loculaciones en la
cavidad pleural y en el empiema.Facilitan el drenaje de líquidos muy densos y
previenen la formaciónde tabiques en la cavidad pleural.
Losavances
que se vienen produciendo en el campo de la biología molecular constituirán en
un futuro no lejano un pilar importanteen el diagnóstico y la atención
clínicade los derrames pleurales.
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