INSUFICIENCIA RENAL AGUDA EN PACIENTE CON ENFERMEDAD HIPERTENSIVA INDUCIDA POR EL EMBARAZO INGRESADA EN UCI

Secretaría Sectorial del Poder Popular Para la Salud

Corporación de Salud del Estado Aragua

Servicio Autónomo Hospital Central de Maracay

Coordinación de Docencia de Investigación y Extensión

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA EN PACIENTE CON ENFERMEDAD HIPERTENSIVA INDUCIDA POR EL EMBARAZO INGRESADA EN UCI

AUTORES: CASSANO SILVIA

HIDALGO ANGEL.

FACILITADOR: DR. PHD RICHARD PALMA

OCTUBRE, 2017

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA EN PACIENTE CON ENFERMEDAD HIPERTENSIVA INDUCIDA POR EL EMBARAZO INGRESADA EN UCI

Silvia Cassano 1, Angel Hidalgo 2.  

RESUMEN: El conocimiento de la pre-eclapmsia es importante  por la alta morbimortalidad materna y perinatal que ocasiona. Es una  enfermedad que tiene cada vez mayor prevalencia, especialmente en los hospitales de tercer y cuarto nivel, y representando una de las  primeras causas de muerte materna. La morbimortalidad materna asociada a la hipertensión es por hemorragia intracerebral, eclampsia o disfunción de órgano terminal, siendo las secuelas la hipertensión secundaria persistente, morbilidad y alteración renal. En el presente ensayo abordaremos la relación entre la insuficiencia renal aguda y la pre-eclampsia, su incidencia cada vez mayor en los últimos años,  las potenciales complicaciones y secuelas que pudiesen dejar en la madre, y de esta manera comprender que son patologías que tratadas a tiempo con precisión pueden revertir completamente, en nuestra unidad de cuidados intensivos se realizan ingresos continuos de pacientes que desarrollan este tipo de complicaciones y podemos afirmar que siendo tratadas de manera oportuna y continua logran la remisión completa del cuadro.   

PALABRAS CLAVES: Enfermedad hipertensiva del embarazo, Pre-eclampsia, Eclampsia, Síndrome HELLP, anuria, oliguria,  Insuficiencia renal aguda.

ABSTRACT: The knowledge of pre-eclapmsia is important because of the high maternal and perinatal morbidity and mortality it causes. It is an increasingly prevalent disease, especially in third and fourth level hospitals, and is one of the leading causes of maternal death. Maternal morbidity and mortality associated with hypertension is due to intracerebral haemorrhage, eclampsia, or end-organ dysfunction, with persistent secondary hypertension, morbidity and renal impairment being the sequelae. In the present study we will discuss the relationship between acute renal failure and pre-eclampsia, its increasing incidence in recent years, the potential complications and sequelae that could leave in the mother, and in this way understand that they are pathologies that are treated on time they can accurately and completely revert. In our intensive care unit, continuous income is obtained from patients who develop this kind of complications and we can affirm that being treated in a timely and continuous way can achieve complete remission of the condition.

    

Key words: Hypertensive disease of pregnancy, Preeclampsia, Eclampsia, HELLP syndrome, anuria, oliguria, Acute renal failure

Silviacassano3@hotmail.com , Angelhidalgomd@gmail.com

1 Residente de 3er nivel del postgrado de Medicina Crítica en el Servicio Autónomo Hospital Central de Maracay (SAHCM)

2 Residente de 3er nivel del postgrado de Medicina Crítica en el Servicio Autónomo Hospital Central de Maracay (SAHCM)

  

 INTRODUCCIÓN:

 La pre-eclampsia patología que se caracteriza por hipertensión de nueva aparición y proteinuria en pacientes con ≥20 semanas de gestación, o En ausencia de proteinuria, el diagnóstico requiere la presencia de la hipertensión, junto con evidencia de enfermedad sistémica (como trombocitopenia, niveles elevados de transaminasas hepáticas, insuficiencia renal, edema pulmonar y alteraciones visuales o cerebrales). Este síndrome específico de la gestación afecta a un 3-5% de todos los embarazos, y es una causa principal de morbilidad y mortalidad materna y perinatal, La pre-eclampsia puede progresar a eclampsia, que se caracteriza por convulsiones de nueva aparición de gran mal y afecta a 2.7 hasta 8.2 mujeres por cada 10.000 partos. Las complicaciones de la pre-eclampsia o eclampsia incluyen accidentes cerebros vasculares, rotura hepática, edema pulmonar o  fracaso renal agudo que puede resultar en muerte materna.¹      En cuanto a la insuficiencia renal aguda (IRA) es el deterioro brusco de la función renal que puede ocurrir de horas a días y es una complicación relativamente frecuente en enfermos hospitalizados. La causa más frecuente de insuficiencia renal aguda en el embarazo es la asociada a la pre-eclampsia-eclampsia; sin embargo, sólo del 1 al 2% de las mujeres con estas patologías desarrollan el síndrome de manera completa. Es más frecuente en mujeres con pre-eclampsia asociada al síndrome de HELLP, en que puede llegar a ser de más del 50%, además de tener una alta mortalidad perinatal. En estas pacientes, el desprendimiento de placenta normoinserta puede ocurrir en cerca del 30% y la necesidad  de diálisis de un 10 a un 50% de los casos.² 

     La mortalidad materna sigue presentando cifras increíblemente elevadas, según la Organización Mundial de la Salud (OMS) para el año 2013 murieron 289.000 mujeres durante el embarazo o el parto a nivel mundial, siendo estos números más elevados en países en vías de desarrollo donde la tasa de mortalidad es de 230 por cada 100.000 nacidos vivos, entre las causas más frecuentes, las complicaciones por hipertensión arterial (pre-eclampsia, eclampsia y Síndrome de HELLP) ocupan el tercer lugar.³  En Venezuela oscila entre 1,5% y 6,2% para la pre-eclampsia y 0,05 a 0,5% para la eclampsia y es la segunda causa de muerte materna, sólo superada por las afecciones hemorrágicas.⁴ Según la OMS actualmente Venezuela es uno de los seis países de las Américas que aumentó la mortalidad materna en los últimos años, al igual que Canadá, Cuba, Estados Unidos, Guyana y Surinam, no cumpliendo con el objetivo de desarrollo del milenio (ODM).⁵ De allí pues que el estado Aragua no escapa de esta realidad, teniendo una incidencia en el Hospital Central de Maracay para el año 2010 de 488 pacientes ingresadas, para el 2011 de 339 y para 2012 de 314.⁶

     En el año 2014 en la Unidad de Cuidados Intensivos del SAHCM  ingresaron 27 pacientes con dicha patología el cual represento el 36% de las pacientes que ingresaron a terapia intensiva.⁷

DESARROLLO DEL TEMA

           Presentación típica La pre-eclampsia se diagnostica tradicionalmente por la hipertensión de nueva aparición y proteinuria en ≥20 semanas de gestación. Aunque la hipertensión es esencial de acuerdo con todos los criterios diagnósticos, el requisito de la proteinuria en el diagnóstico de la pre-eclampsia es una cuestión de debate. Algunas organizaciones profesionales permiten el diagnóstico de pre-eclampsia sobre la base de la presencia de hipertensión de nuevo inicio junto con la evidencia de la participación sistémica, tales como trombocitopenia, niveles elevados de las transaminasas hepáticas, insuficiencia renal, edema pulmonar y alteraciones visuales o cerebrales. La justificación de la omisión de la proteinuria es que la pre-eclampsia podría manifestarse antes endoteliosis capilar glomerular se vuelve lo suficientemente grave como para inducir proteinuria por otra parte, los pacientes sin proteinuria con pre-eclampsia (con evidencia de afectación sistémica) son más propensos que aquellos con hipertensión gestacional a tener hipertensión grave y se someten a parto prematuro. Sin embargo, las mujeres con pre-eclampsia  proteinúrica están en mayor riesgo que las mujeres con pre-eclampsia sin proteinuria tengan hipertensión grave, y dan a luz bebés prematuros o los bebés que son pequeños para su edad gestacional. Presentaciones atípicas la hipertensión y la proteinuria han sido reconocidas como los criterios esenciales para el diagnóstico de pre-eclampsia. Sin embargo, esta enfermedad multisistémica también se puede presentar con manifestaciones atípicas, dando lugar a su apodo de "el gran imitador" Algunos pacientes presentan síndrome HELLP (hemólisis, elevación de las transaminasas hepáticas, plaquetas bajas), que es ampliamente considerado como una forma de preeclampsia, a pesar de no cumplir con los criterios de diagnóstico convencionales. ⁸

En cuanto a la insuficiencia renal aguda (IRA) es el deterioro brusco de la función renal que puede ocurrir de horas a días y es una complicación relativamente frecuente en enfermos hospitalizados. La causa más frecuente de insuficiencia renal aguda en el embarazo es la asociada a la pre-eclampsia-eclampsia; sin embargo, sólo del 1 al 2% de las mujeres con estas patologías desarrollan el síndrome de manera completa. Es más frecuente en mujeres con pre-eclampsia asociada al síndrome de HELLP, en que puede llegar a ser de más del 50%, además de tener una alta mortalidad perinatal. En estas pacientes, el desprendimiento de placenta normoinserta puede ocurrir en cerca del 30% y la necesidad  de diálisis de un 10 a un 50% de los casos  de estos.²          

Recientemente el grupo ADQI (Acute Dialysis Quality Initiative) propuso una clasificación diagnóstica de consenso que ha sido favorablemente recibida por los clínicos y ha permitido estandarizar los trabajos de investigación  en el tema y dicha clasificación recibe el acrónimo de RIFLE (del inglés Risk, Injury, Failure, Loss, and End-stage Kidney failure).⁹ Los pacientes se clasifican de acuerdo a la pérdida de filtración glomerular (FG) (respecto al basal de cada paciente) y/o de flujo urinario (FU) normal en cinco categorías (eligiendo el criterio que arroje la peor clasificación): riesgo (R), lesión o injuria (I), falla (F), pérdida (L) o insuficiencia renal terminal (E). Con la finalidad de mejorar la sensibilidad, los criterios RIFLE fueron modificados por el grupo Acute Kidney Injury Network (AKIN), que definió la IRA como un incremento en la creatinina sérica igual o mayor a 0,3 mg/dl o un aumento porcentual igual o mayor a 1,5 veces desde una basal obtenida en las 48 h previas (Mehta et al 2007). El débito urinario como criterio de IRA fue conservado, pero fue excluida la velocidad de FG y las etapas L y E. AKIN, a diferencia de RIFLE, requiere 2 mediciones de creatinina separadas por 48 h para hacer el diagnóstico de IRA.

          Algunos autores han comparado RIFLE vs. AKIN en pacientes sometidos a cirugía cardiaca ⁸ o admitidos en UCI.¹¹ En general la mortalidad es comparable entre ambos métodos y tiende a aumentar en la medida que se avanza en la gravedad de la IRA, confirmando que la lesión renal aguda se correlaciona con la mortalidad de los pacientes.                                

     Teniendo en cuenta estas escalas y que en la unidad de  cuidados intensivos se han registrados ingresos de pacientes que presentan hipertensión en el embarazo, es de gran preocupación para el personal de salud en vista de aquellas complicaciones que se pueden presentar,  conocerlas para poder realizar el tratamiento adecuado. La presentación de un incremento en la creatinina y disminución del gasto urinario en pacientes que presentan pre-eclampsia debe alertarnos sobre la complicación de la patología de base, y por tanto alertar en el personal médico la búsqueda de conductas terapéuticas oportunas que se enfoquen en la estabilización y recuperación completa de la paciente afectada, siempre de manera multidisciplinaria con estrecha vigilancia clínica.

CONCLUSION

Es necesario entonces impartir el conocimiento necesario en el personal además tener un agudo sentido de la presunción en aquellas pacientes que desarrollan los síntomas y signos antes expuestos, para de esta forma evitar el aumento en complicaciones, siendo oportunos eficiente y eficaces en el diagnostico y tratamiento de dicha patología.

Se sugiere el desarrollo de investigaciones y discusiones de los servicios que en conjunto aportan beneficio en el tratamiento de este tipo de paciente de manera continua y desde cada perspectiva y contexto para mejorar las actuaciones en  pro de la disminución de la morbimortalidad materna.

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NEUMONÌA ASOCIADA A VENTILACIÒN MECÀNICA EN LA UCI DEL HOSPITAL CENTRAL DE MARACAY

Secretaría Sectorial del Poder Popular Para la Salud

Corporación de Salud del Estado Aragua

Servicio Autónomo Hospital Central de Maracay

Coordinación de Docencia de Investigación y Extensión

NEUMONÌA ASOCIADA A VENTILACIÒN MECÀNICA EN LA UCI DEL HOSPITAL CENTRAL DE MARACAY

AUTORES: GARCÌA RAÙL

VINAJÀ DESIRÈE.

FACILITADOR: DR. PHD RICHARD PALMA

OCTUBRE, 2017

NEUMONÌA ASOCIADA A VENTILACIÒN MECÀNICA EN LA UCI DEL HOSPITAL CENTRAL DE MARACAY

Raùl Garcìa^*, Desirèe Vinajà^**

raulgmic@gmail.com,  desivinas@gmail.com

RESUMEN: En las unidades de cuidados intensivos La NAVM es una entidad frecuente, asociada a elevadas tasas de morbimortalidad, complicando la evolución de al  menos el 28% de los pacientes que reciben apoyo ventilatorio. Su incidencia es más elevada en dichas unidades que en el resto de los servicios con un riesgo de 6 a 20 veces mayor por la presencia de vía aerea artificial. En la fisiopatología de la NAVM se describe la ruptura del equilibrio entre las defensas y la capacidad colonizadora e invasora de los microorganismos hacia el tracto respiratorio inferior. Es necesario diferenciar la NAVM precoz como aquella que se presenta en los primeros 4 días después de iniciada la vía aerea artificial y la conexión al ventilador mecánico y la tardía como la neumonía que se presenta a partir del quinto día. en cuanto a los factores de riesgo encontrados en los pacientes ventilados que desarrollaron NAVM en la UCI del hospital central de Maracay los días de intubación orotraqueal fue el más importante esto acorde con la literatura existente, también se demostró que los pacientes con un Glasgow igual o menor a 9 presentaban mayor riesgo de desarrollar NAVM, y predomino la NAVM tardía sobre la precoz.

PALABRAS CLAVES: Infecciones hospitalarias, complicaciones nosocomiales, neumonía, neumonías asociada a ventilación mecánica

ABSTRACT: In intensive care units NAVM is a frequent entity, associated with high morbidity and mortality rates, complicating the evolution of at least 28% of patients receiving ventilatory support. Its incidence is higher in these units than in the rest of the services with a risk of 6 to 20 times greater due to the presence of artificial airway. In the pathophysiology of VAP, the breakdown of the balance between the defenses and the colonizing and invasive capacity of the microorganisms towards the lower respiratory tract is described. It is necessary to differentiate the early NAVM as the one that appears in the first 4 days after the artificial airway and the connection to the mechanical ventilator and the late one like the pneumonia that appears from the fifth day. as regards the risk factors found in the ventilated patients who developed NAVM in the ICU of the central hospital of Maracay on the days of orotracheal intubation was the most important this according to the existing literature, it was also shown that patients with a Glasgow equal or less than 9 had a higher risk of developing NSTEMI, and the latter was predominantly late onset.

Key words:. Hospital infections, nosocomial complications, pneumonia, pneumonias associated with mechanical ventilation

*Médico Integral Comunitario UNERG. Residente de 3er nivel del postgrado de Medicina Crítica en el Servicio Autónomo Hospital Central de Maracay (SAHCM)

**Médico Cirujano UC . Residente de 3er nivel del postgrado de Medicina Crítica en el Servicio Autónomo Hospital Central de Maracay (SAHCM)

INTRODUCCIÓN:

      Las infecciones nosocomiales son complicaciones de la hospitalización, que se observan frecuentemente, principalmente en aquellos pacientes que por la gravedad requieren ingresar a las unidades de cuidados intensivos ameritando además el uso de dispositivos invasivos dentro de los cuales el soporte vital respiratorio es fundamental para la sobrevivencia. De las complicaciones inherentes a la estancia hospitalaria dentro de las más observadas están las que afectan las vías respiratorias, en particular la infección del parénquima pulmonar (neumonía) cuyos signos y síntomas se presentan 48 horas después de la hospitalización y que no estaba presente al momento del ingreso. Si  la infección pulmonar aparece luego de 48 horas del paciente haber sido sometido a intubación orotraqueal y de recibir apoyo ventilatorio hablamos entonces de neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM) ^1.2

En las unidades de cuidados intensivos La NAVM es una entidad frecuente, asociada a elevadas tasas de morbimortalidad, complicando la evolución de al  menos el 28% de los pacientes que reciben apoyo ventilatorio. Su incidencia es más elevada en dichas unidades que en el resto de los servicios con un riesgo de 6 a 20 veces mayor por la presencia de vía aerea artificial. ^3-5

Se estima que el riesgo diario de contraerla oscila entre el 1 - 3%, siendo especialmente elevado durante los primeros días de estancia (estimándose un riesgo del 3%/día en los primeros 5 días, 2%/día entre el quinto y décimo día y del 1%/día en días sucesivos), así como en pacientes ingresados en coma, donde se puede llegar a diagnosticar hasta en el 50% de los mismos. ^6.7

 A nivel mundial la NAVM complica del 8 al 28% de los pacientes que reciben Ventilación Mecánica (VM) En Europa, la neumonía ocurre en al menos el 7% de los pacientes que permanecen más de dos días en la UCI y en latinoamerica es la complicación más frecuente de la permanencia en las áreas de cuidados críticos.  ⁸

DESARROLLO DEL TEMA

Estudios demuestran que la NAVM incrementa los días de hospitalización entre 7 a 9 días, cuya tasa cruda de mortalidad oscila entre el 30 y el 70% y su mortalidad atribuible puede llegar al 50%. El aumento de la mortalidad se asocia con la presencia de patógenos multiresistentes y con un tratamiento antibiótico retardado o inefectivo, siendo por ello importante el diagnóstico precoz y un  tratamiento efectivo ^1,10,13.

En el desarrollo de la NAVM interactúan complejos procesos, en los que intervienen factores relacionados con el huésped y los microorganismos responsables. Las estructuras de los sistemas digestivos y respiratorio en su tracto superior por encima de las cuerdas vocales se encuentra colonizadas por microorganismos, sin embargo, en personas sanas las estructuras del aparato respiratorio inferior son normalmente estériles. En los pacientes sometidos a VM  parte de los mecanismos defensores del se encuentran comprometidos.

En la fisiopatología de la NAVM se describe la ruptura del equilibrio entre las defensas y la capacidad colonizadora e invasora de los microorganismos hacia el tracto respiratorio inferior^14,15

Y con respecto a su patogénesis se distinguen 4 vías de acceso, i) la aspiración de secreciones colonizadas procedentes de la orofaringe; ii) por contigüidad; iii) por vía hematógena; iv) por inhalación a través de los circuitos del ventilador mecánico o sus tubuladuras. De  estas la aspiración de microorganismos que previamente han colonizado la orofaringe es la vía más frecuente de NAVM. ^16.18

La flora orofaríngea normal en pacientes sanos no intubados se compone predominantemente de bacterias como Streptococcus viridans, Haemophilus spp y anaerobios, siendo raro encontrar bacilos gram-negativos (BGN). En los pacientes críticos, la flora se modifica dramáticamente predominando BGN y Staphylococcus aureus ^{15, 19}.

Estudios demuestran que pacientes críticamente enfermos pueden ser colonizados por gérmenes hospitalarios en las 48 horas de ingreso.

Una consideración importante es el tubo orotraquel, pues a pesar de ser imprescindible para el apoyo ventilatorio este dispositivo es capaz de alterar el aislamiento de la vía respiratoria inferior, permitiendo la entrada de microorganismos colonizadores y modificando el mecanismo de la tos y el aclaramiento mucociliar, con respecto al balón neumotaponador se destaca que no puede proveer un sellado hermético por lo que las secreciones que se encuentran sobre el mismo podrían estar colonizadas lo que sería otra vía de entrada de patógenos hacia las estructuras respiratorias inferiores. ^20,21

Se da preponderancia tomando en cuenta de los factores dependientes del huésped a  las enfermedades y la comorbilidad como: el traumatismo craneal, presencia de coma o sedación profunda, parada cardiorrespiratoria, periodo postoperatorio precoz y mediato, enfermedad respiratoria crónica, estados de shock, pacientes inmunodeprimidos y enfermedad grave. ²⁵

Es necesario diferenciar la NAVM precoz como aquella que se presenta en los primeros 4 días después de iniciada la vía aerea artificial y la conexión al ventilador mecánico y la tardía como la neumonía que se presenta a partir del quinto día, adquiriendo esta diferenciación valor en termino del agente etiológico, severidad y pronostico, con respecto a la microbiología de la NAVM los microorganismos más frecuentes son: bacilos gramnegativos (BGN) aerobios como la Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp, así como cocos grampositivos (CGP) como el Staphylococcus aureus y Streptococcus spp. La infección puede ser monomicrobiana o polimicrobiana. La NAVM causada por virus y hongos es mucho menos frecuente salvo en pacientes inmunodeprimidos. ²⁶

Durante el año 2016 se realizó un estudio en la UCI del hospital central de Maracay para conocer los factores de riesgo que se encontraban en los pacientes ventilados evidenciándose que de una muestra de 82 pacientes el 57.3% es decir 47 pacientes desarrollaron NAVM, con respecto al tiempo de aparición de la misma  la NAVM tardía con 36 casos y de NAVM precoz se evidenciaron 11 casos, quedando claro que el principal factor de riesgo fue los días de intubación orotraqueal, en este mismo estudio se tomó en cuenta una escala de Glasgow igual o menor a 9 al momento de presentar los signos y síntomas de NAVM encontrándose una elevada incidencia de la misma.

En el caso de los patógenos encontrados en los cultivos predominaron los gram-negativos llevándose la mayor frecuencia la pseudomona aeruginosa, seguida del estafilococo aureus meticilino resistente y el complejo acinetobacter baumannii.

CONCLUSIONES

Los pacientes ingresados en las unidades de cuidados intensivos, tienen alto riesgo para desarrollar NAVM, en cuanto a los factores de riesgo encontrados en los pacientes ventilados que desarrollaron NAVM en la UCI del hospital central de Maracay los días de intubación orotraqueal fue el más importante esto acorde con la literatura existente, también se demostró que los pacientes con un Glasgow igual o menor a 9 presentaban mayor riesgo de desarrollar NAVM, y predomino la NAVM tardía sobre la precoz.

Se destaca que estos pacientes recibieron en cuanto al tratamiento antibiótico doble cobertura contra pseudomona aeruginosa y cobertura contra el estafilococo aureus meticilino resistente, encontrándose efectividad en la terapia triple, misma que se administraba de forma oportuna siempre que se evidenciaban signos clínicos, paraclínicos y radiológicos de NAVM.

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Coordinación de Docencia de Investigación y Extensión

Protección Renal en pacientes con Shock hipovolémico en UCI

AUTORES:

 Dra. Elvia J. Borges H.

Dr. Edward J. Torres S.

FACILITADOR: DR. PHD RICHARD PALMA

Octubre, 2017

Protección Renal en pacientes con Shock hipovolémico en UCI

Ensayo

Elvia J Borges ¹

Correo electrónico: ejoselinbh@hotmail.com

Edward J Torres ²

Correo electrónico: bachillertorres@hotmail.com

Resumen

                El shock hipovolémico es una entidad frecuente que se presenta como consecuencia a diferentes noxas externas. Su aparición y evolución amerita por parte del clínico de una intervención oportuna y eficiente, donde se aplican terapias destinadas tanto a la recuperación de la volemia como a evitar la aparición de complicaciones considerando la falla renal aguda como una de las más frecuentes.

Es imprescindible reponer y mantener el volumen intravascular en el manejo del paciente crítico en presencia de shock hipovolémico. Entre las terapias nefroprotectoras o de falla renal en  evolución se considera  la omisión de sustancias nefrotóxicas, y manejo cauteloso de fluidoterapia, de igual forma, la monitorización estrecha de la calidad y cantidad de la diuresis. La estimación del filtrado glomerular comprende una herramienta igualmente útil en el estudio de la función glomerular y en la práctica médica permite el ajuste de agentes antimicrobianos.

           

Palabras clave: Shock hipovolémico, Insuficiencia renal aguda, fluidoterapia, nefrotóxico, tasa de filtración glomerular

Abstract

            Hypovolemic shock is a frequent entity that occurs as a consequence of different external noxas. Its appearance and evolution merits by the clinician of a timely and efficient intervention, therapies are applied both for the recovery of volemia and to avoid the appearance of complications considering acute renal failure as one of the most frequent.

It is essential to restore and maintain intravascular volume in the management of critical patients in the presence of hypovolemic shock. Among nephroprotective or evolving renal failure therapies, they are to omitting nephrotoxic substances and cautious managing of fluidtherapy. Similarly, close monitoring of the quality and quantity of diuresis. The estimation of glomerular filtration is an equally useful tool in the study of glomerular function and in medical practice allows adjustment of antimicrobial agents.

Key words: Shock hypovolemic, Acute renal failure, fluid therapy, nephrotoxic, glomerular filtration rate

 

Introducción

            En la época actual, es común que distintos eventos, como accidentes de tránsito, caídas, lesiones quirúrgicas, heridas por arma blanca o arma de fuego, deriven finalmente en hemorragias graves que ameritan atención hospitalaria y comprometen la vida de los pacientes.

Una de las condiciones más graves, que ameritan el manejo por las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), es el shock hipovolémico, representando del 7% al 11% de dichos ingresos (1) (2). Cifras del Hospital Central de Maracay ubican la incidencia de 2016 en 19,23 %. (3)

El shock hipovolémico trata de un estado caracterizado por inestabilidad hemodinámica, que entraña hipoperfusión de órganos, riesgo de isquemia, falla de bomba cardíaca, y disminución de volumen circulante efectivo con cambios en el estado mental, oliguria o acidosis láctica. (4) Se manifiesta clínicamente con cianosis y frialdad cutánea, palidez, hipotensión arterial, aumento de frecuencia cardiaca, disminución de pulsos y oliguria que puede progresar hasta complicarse con alteraciones de estado de conciencia y fallo renal. (4)

Una vez instaurada o comprobada la  Insuficiencia o falla renal aguda, se consideran  intervenciones como la optimización del volumen circulante y  el estado hemodinámico, la corrección de  las alteraciones metabólicas,  evitar la progresión de la lesión renal y las diferentes terapias de reemplazo renal. Son medidas que hasta el presente no han demostrado de manera independiente mejorar la sobrevida del paciente críticamente enfermo con IRA asociada. Ciertamente el  fracaso terapéutico puede atribuirse a la desestimación de los factores de riesgo, morbilidades propias del paciente y la demora en el diagnóstico y manejo precoz.

Desarrollo

El shock hipovolémico se origina por depleción del volumen intravascular, sea por: hemorragias, diarreas, quemaduras, vómitos, entre otras causas. Su patrón hemodinámico característico es la disminución del gasto cardiaco y de la presión de llenado de ventrículo izquierdo, con aumento de la resistencia vascular sistémica. Es importante tener  en cuenta los efectos de la evolución del shock per se,  dentro de los cuales se incluye complicaciones como: lesiones por reperfusión, falla multiorgánica (renal, hepática, neurológica, hematológica), requerimiento de terapia de apoyo dialítico, y eventualmente fallecimiento del paciente.

En los centros sanitarios, los cuadros de shock se asocian con una elevada tasa de morbimortalidad y generan importantes costos en los sistemas de salud. Requieren un tratamiento agresivo y precoz para obtener buenos resultados y sólo se puede llevar a cabo este tipo de tratamiento en las unidades especiales preparadas para tal fin. El shock hipovolémico, tratado adecuadamente, en departamentos de atención especializada, como UCIs, puede revertir favorablemente, en tiempo corto y con inversión de costos relativamente baja en gastos sanitarios. (1)

Dentro del abordaje inicial del shock hipovolémico se considera la Administración de Fluido terapia con la finalidad de mantener un efectivo volumen circulante, promover la estabilidad hemodinamica, optimizar el aporte y con          sumo de oxígeno, mantener una adecuada presión coloidosmótica y mantener la microperfusion. La elección del tipo de solución va en dependencia de las condiciones clínicas del paciente, en presencia de hipovolemia lo más importante es suministrar la cantidad adecuada frente a cualquier tipo de líquido. Se elige razonablemente aquella solución con  propiedades físicas, químicas y biológicas que mejor se adapte. Una agresiva hidratación con soluciones cristaloides puede empeorar la función pulmonar y edema intersticial.

Es imprescindible mantener y reponer el volumen intravascular en el manejo del paciente crítico en virtud de evitar el fallo multiorgánico. Los cristaloides carecen de efectos nefrotóxicos sin embargo no permanecen mucho tiempo en el espacio intravascular.

Es controversial la terapéutica con líquidos, según se considere el tipo de solución a administrar, así como su volumen y velocidad de infusión. Dicha polémica ha sido sujeta a numerosas investigaciones con el fin de definir el protocolo de actuación más adecuado, sin embargo, tal medida no ha sido alcanzada hasta la actualidad,  una de las metas que se persiguen es el mantenimiento del volumen circulante como medida protectora del fumcionalismo renal.

Otro mecanismo considerado con miras a proteger la función renal ante situaciones de riesgo o falla en evolución es la omisión de nefrotóxicos. Entendiéndose por nefrotóxico como toda droga o sustancia con la capacidad para inducir diferentes formas de daño renal por acumulación en el parénquima. Entre estas sustancias se incluyen; medios de contrastes para exploraciones radiológicas, los AINES que actúan aumentando la vasoconstricción y acción de la adenosina, la metformina que ha sido implicada en el desarrollo de acidosis láctica y fracaso renal agudo en combinación con sustancias de contraste,  los aminoglucosidos que poseen notables efectos nefrotoxicos, ototoxicos y rara vez depresión neuromuscular, los IECA que pueden obstruir los túbulos renales. Otros medicamentos nefrotoxicos incluyen antibióticos fungistáticos, agentes alquilantes antineoplasicos, antivirales y los inmunosupresores.

Para el clínico, la monitorización estrecha de la calidad y cantidad de la diuresis ofrece un panorama invaluable en la determinación del tipo de falla renal, su evolución e incluso su  pronóstico. La Estimación  del filtrado glomerular comprende una herramienta igualmente útil en el estudio de la función glomerular y en la práctica médica permite el ajuste de agentes antimicrobianos. De igual forma el test de APACHE II, el cálculo de SOFA,  Cálculo de Osmolaridad sérica y Cálculo de anión GAP se convierten en aliados a la hora de establecer terapias y plantear pronósticos.

           

Conclusiones

            Uno de los principales trastornos que surgen como consecuencia del shock hipovolémico es la falla renal aguda, siendo la misma superada con una intervención oportuna en la cual se incluye;

1.    Es imprescindible mantener y reponer el volumen intravascular con la finalidad de lograr estabilidad hemodinamica, optimizar el aporte y consumo de oxígeno, mantener una adecuada presión coloidosmótica y mantener la microperfusion.

2.    Omisión de nefrotoxicos o sustancias con la capacidad para inducir diferentes formas de daño renal. Entre estas sustancias se incluyen; medios de contrastes para exploraciones radiológicas, los AINES que actúan aumentando la vasoconstricción y acción de la adenosina, la metformina que ha sido implicada en el desarrollo de acidosis láctica y fracaso renal agudo en combinación con sustancias de contraste,  los aminoglucosidos que poseen notables efectos nefrotoxicos, ototoxicos y rara vez depresión neuromuscular, los IECA que pueden obstruir los túbulos renales. Otros medicamentos nefrotoxicos incluyen antibióticos fungistáticos, agentes alquilantes antineoplasicos, antivirales y los inmunosupresores.

3.    La monitorización estrecha de la calidad y cantidad de la diuresis.

4.    La Estimación  del filtrado glomerular  en el estudio de la función glomerular lo que permite en la práctica ajuste de agentes antimicrobianos. De igual forma el test de APACHE II, el cálculo de SOFA,  Cálculo de Osmolaridad sérica y Cálculo de anión GAP como factores predictivos en el manejo de esta frecuente complicación.

Bibliografía

1. Shock en Terapia Intensiva. Ponzio, Silvana, y otros, y otros. 2012, Comunicaciones Científicas y tecnológicas. Universidad Nacional del Nordeste. Argentina, pág. 1.

2. UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA: ANALISIS DE SHOCK EN PACIENTES CRITICOS. Lanari, Juan, y otros, y otros. 213, Corrientes : s.n., Diciembre de 2012, Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina.

3. Oficina de Registro y Estadìstica. Control de estadìsticas. Maracay : Registro y Estadìstica, 2016.

4. Guía de práctica clínica en cuidados intensivos. Perú, Ministerio de Salud de. Lima : Oficina General de Comunicaciones, 2012. Resolución ministerial. pág. 1.

5. Shock in the gynecologic patient. Smith, HO. 8th ed, s.l. : Lippincott-Raven, 1997, Te Linde’s operative gynecology, págs. 245-61.

6. Lower body negative pressure as a model to study progression to acute hemorrhagic shock in humans. Cooke, William, Ryan, Kathy y Convertino, Victor. 96, Houston : US Army Institute of Surgical Research, Fort Sam, 2014, Journal Applicated Physiology, págs. 1249–1261. japplphysiol.01155.2003.

7. Revisión Dr. Juan Guadalupe Cruz Valdez,* Dr. César Cruz Lozano,† Dr. Jorge Sánchez Medina,‡ Dra. Carolina Estrada Amaya. Insuficiencia renal aguda en la Unidad de Cuidados Intensivos. Revista de la Asociación Mexicana de Medicina Crítica Y TERAPIA INTENSIVA  Abr.-Jun. 2012 Vol. XXIII, Núm. 2 / pp 89-93

8. Marull, Mariana del C. - Smichowski, Andrea M. - Sosa, Lombardo L. - Ojeda, Jorge A. Insuficiencia renal aguda en pacientes críticos. Universidad Nacional Del Nordeste. Facultad de Medicina. Cátedra II de Fisiología Humana. Servicio de Terapia Intensiva. Hospital Escuela “Gral. San Martín”. Rivadavia 1250. Corrientes. Argentina. Monteagudo 1916.

9. Richard Irwin, James Rippe, Medicina Intensiva tomo 1. Madrid, España. Editorial Marbán, SL, 2016.p.

10. Sociedad venezolana de Medicina Critica, Estado del Arte. Volumen 2, Venezuela: editorial Ateproca. 2013.

11. Esteban Poch, Elisabeth D Riviello, Kenneth Christopher. Insuficiencia renal aguda en la unidad de cuidados intensivos. ELSEVIER: Med Clin .2010. Disponible: http://www.elsevier.es/es-revista-medicina-clinica-2-articulo-insuficiencia-renal-aguda-unidad-cuidados-13115770

12. A. Navas a, R. Ferrer b, M. Martínez, M.L. Martínez, C. de Haroa y A. Artigas. Terapia de reemplazo renal en paciente crítico: cambios evolutivos del tratamiento en los últimos años. ELSEVIER Med Intensive. 2012. 36(8):540---547. Disponible:http://scielo.isciii.es/pdf/medinte/v36n8/original2.pdf

13. Adriana Moreno, María Isabel Insuasty, Darío Londoño, Roberto D´Achiardi, Paola Garcia. Características clínicas de los pacientes de la unidad de cuidados intensivos del Hospital Universitario de San Ignacio con insuficiencia renal aguda y factores asociados con mortalidad. Acta Médica Colombiana 2012Vol. 36 N°. Disponible: http://www.scielo.org.co/pdf/amc/v36n4/v36n4a02.pdf.